第4版女性生殖器官WHO肿瘤学分类解读

　　一、卵巢上皮性肿瘤
　　1、“浆液性交界性肿瘤，微乳头亚型/非侵袭性低级别浆液性癌”和“低级别浆液性癌”：浆液性交界肿瘤组织形态学和生物学行为均界于良和癌之间，根据形态学特点，可分为普通型和具有特征性的“微乳头结构”两大类，普通型的浆液性交界肿瘤命名为“不典型增生浆液性肿瘤”，而微乳头状肿瘤命名为“非侵袭性微乳头状（低级别）浆液性癌”。微乳头状结构与更高临床分期及更多浸润性种植相关，但与患者的总体预后并无显著相关。其卵巢外播散可分为非浸润性种植及浸润性种植两类，只有后者提示预后不良，WHO认为浸润性种植从形态学及生物学行为上，等同于“低级别浆液性癌”。 交界性浆液性肿瘤的微浸润：目前将退化的ㄋ嵯赴臀⒔笕衔钦嬲奈⒔螅敌韵赴舶榧渲史从φ叱莆拔⒔笮园保翁в虢笮灾种布暗图侗鸾盒园┫嗤段С5mm者，直接诊断为“低级别浆液性癌”。
　　2、低级别/高级别浆液性癌（low- grade/ high-grade serous carcinoma，LGSC/HGSC）： LGSC和HGSC是分别沿着不同的分子路径而发生的肿瘤，原来的三级分类法（高、中、低分化浆液性癌）被现在的二级分类法（高级别、低级别浆液性癌）所替代。高级别浆液性癌与低级别浆液性癌从形态学、分子发生、生物学行为和临床治疗方案等方面均不相同。部分高级别浆液性癌的发生与BRCA1/2突变相关；几乎所有的高级别浆液性癌均有TP53基因突变。新的二级分类法只考虑肿瘤细胞的异型性和核分裂象数，不考虑其组织结构，具体标准如下（表1）：
　　表1  M.D. Anderson Cancer Center的分级标准
　　项目
　　高级别浆液性癌
　　低级别浆液性癌
　　细胞核异型性
　　大小相差超过3倍
　　较均匀一致，仅轻到中度异型性（大小相差<3< span="">倍）
　　核分裂象数
　　12 /10HPF
　　≤12   /10HPF，常2～3 /10HPF
　　3、非浆液性交界肿瘤：对于非浆液性“交界性”肿瘤，目前没有足够证据表明可造成卵巢外累及或引起患者死亡。
　　4、浆黏液性肿瘤（seromucinous tumours）：增加了一类浆黏液性肿瘤，包括良性（浆黏液性囊腺瘤、腺纤维瘤）、交界性（浆黏液性交界性肿瘤/不典型增生浆黏液性肿瘤）和恶性（浆黏液性癌）整个谱系。其定义为肿瘤中包含两种或两种以上细胞成分（每种至少10％以上），其中交界性和癌强调有浆液性和宫颈内膜型黏液上皮，可伴有子宫内膜样、透明细胞、鳞状细胞或移行细胞成分。上版的黏液性交界性肿瘤中的宫颈内膜型即为新版WHO中的浆黏液性交界性肿瘤。
　　5、取消了移行细胞癌：大部分为高级别浆液性癌，部分为低分化子宫内膜样癌或其他类型的癌。
　　二、宫颈、外阴及阴道上皮性肿瘤
　　1、低级别/高级别鳞状上皮内病变（low- and high-grade intraepithelial lesions, LSIL and HSIL）：新分类将原来的外阴、阴道及宫颈鳞状上皮病变的三级分类法改为两级分类法，从而使细胞学与组织学使用相同的术语。
　　2、宫颈原位腺癌和高级别宫颈腺上皮内瘤（adenocarcinoma in situ, AIS and high-grade cervical glandular intraepithelial neoplasia）：推荐使用“原位腺癌”，“高级别宫颈腺上皮内瘤变”为同义词。
　　三、子宫内膜上皮性肿瘤
　　子宫内膜病变采用二级分类法，即增生不伴不典型性（hyperplasia without atypia）和不典型增生/子宫内膜样上皮内瘤（atypical hyperplasia/endometrioid intraepithelial neoplasia），替代了自1994年起的4组分类法。新分类认为EIN等同于不典型增生，二者在形态学诊断标准、重复性及进展为子宫内膜样癌的风险均相似，从而把两种命名系统统一起来。无论是患者的处理方案，还是预后评估，两级分类法可以满足临床要求。目前病理诊断的难点在于判断是否有不典型性，仍然受病理医师个人主观性的影响，重复性差，有待于更可靠的分子指标。不典型增生/EIN不分级。
　　新分类和诊断术语，代表目前学术界对妇科疾病的认识水平，同时又与临床处理方案及患者预后相关，病理大夫应尽快掌握新版分类中的概念，并做好与临床的沟通工作。