脑动脉瘤有必要立即手术吗？

大多数脑动脉瘤是在发生破裂或出血或压迫症状后才被发现。在这种情况下，我们应该如何处理呢？"李先生说，"我想，如果我们能找到合适的治疗方法，就不会出现这种情况了。如果发现脑动脉瘤，我们是否应该立即进行手术？是否有其他选择？
关于脑动脉瘤的手术时机有一些争议，但基本上有一个共识，就是一般来说，对于破裂的脑动脉瘤，一旦确诊就应该紧急治疗；对于未破裂的动脉瘤，如果有颅神经麻痹等压迫症状，就应该在限定时间内手术，如果没有症状，就可以在以后的时间内手术或保守观察。
因此，问题又来了，对于无症状的动脉瘤，什么情况下要积极手术，什么情况下可以选择保守观察？在此，我想说的是，对于无症状的动脉瘤，我们应该选择积极的手术治疗，而不是一味的保守观察。一组国外对未破裂的脑动脉瘤的跟踪研究显示，每年的破裂率为1.4%，从发现动脉瘤到破裂的平均时间为9.6年，30年的累积破裂率为32%。另一项名为 "未破裂颅内动脉瘤国际研究"（ISUIA）的研究是迄今为止对未破裂动脉瘤进行的最大研究，包括美国、加拿大和欧洲的1449名未破裂动脉瘤患者，平均随访8.3年，年破裂率为0.05% ~0.5%。这些流行病学数据给我们什么印象？那就是无症状动脉瘤的自然病程并不像人们预期的那样具有攻击性，而且无症状动脉瘤的手术治疗的效益/风险比也不像人们预期的那样高。因此，国外有人提出，对于偶然发现的无症状动脉瘤，特别是直径小于1厘米的动脉瘤，保守观察和定期随访可能是比较安全的选择。美国另一项关于未破裂动脉瘤的大型案例研究肯定了积极手术的意义。这项研究包括了14050名通过开颅手术或介入治疗的未破裂动脉瘤患者，绘制了两种手术的风险曲线与年龄。它还引用了四项国际知名的关于未破裂动脉瘤自然消退的研究数据，绘制了自然破裂随年龄增长的风险曲线，最后得出结论 "70岁不开颅，80岁不介入 "的结论意味着对于未破裂的动脉瘤，不建议在70岁以上进行开颅手术（但仍可考虑介入），也不建议在80岁以上进行介入，因为高龄患者的手术风险增加。反之，对于七十岁以下患者的未破裂动脉瘤，建议积极进行手术治疗；对于七十岁以上、八十岁以下的患者，不建议再进行开放性治疗，但介入治疗的好处仍然明显。
虽然在文献中存在争议，但国内对无症状动脉瘤的手术适应症已有普遍共识。一般来说，直径小于5毫米、形态规则的无症状动脉瘤可以进行动态监测，随访手段包括MRA和CTA的无创检查。以下情况可建议积极手术治疗：
（1）动脉瘤直径≥5mm；
（2）形态不规则；
（3）预期风险不大，手术治疗难度不大；
（4）直径＜5mm的动脉瘤应根据其形态、位置、数量和患者情况等进行判断。有以下情况的患者建议积极介入治疗：动脉瘤有亚囊性、多发性、位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、患者预期寿命>10年、曾有蛛网膜下腔出血病史、家族史或需要长期口服抗凝和抗血小板药物；
（5）随访观察时动脉瘤有增大的趋势。