足部跖骨肌腱炎的治疗方法是什么？

       跖腱膜炎是导致足跟部疼痛的最常见原因。跖腱膜是足底筋膜的浅层部分，其作用是保护足底组织，提供足底某些内在肌的附着点，协助维持足弓。跖腱膜炎发生的确切病因并不十分清楚，发病原因可能与步行时跖腱膜牵拉跟骨结节引起跖腱膜起点部微小撕裂、骨膜炎、跟骨内侧结节的疲劳骨折等有关。本病多见于肥胖中年妇女和喜爱运动者，主要表现为跟骨跖侧疼痛，清晨行走头几步症状较重，进一步活动后疼痛部分缓解，长时间活动后又可加重。「1、3」尽管目前已有很多治疗方法，包括减轻体重、牵拉锻炼、理疗、封闭等，但仍有相当一部分患者长期疼痛，给生活和工作带来了很大困难。
　　90年代初国外把体外震波疗法vExtracorporeal Shock Wave Therapy  ESWTw用于治疗跖腱膜炎，并取得较好的临床效果。我科曾于2002年1―6月使用以色列生产的骨科专用体外震波治疗仪治疗跖腱膜炎并取得较好效果「2、4」。自2006年9月---2009年2月，我院足踝外科应用瑞士DOLORCLAST公司生产的放射冲击波治疗仪治疗110例150足跖腱膜炎的患者，现将其结果进性总结。
　　1、资料与方法
　　1 、1  一般资料  本组共110人，男38人，女72人，年龄23-75岁，平均49岁。左足75人，右足55人，双足10人，共150足。病程：3个月以下21人，3-6个月30人，6-12个月28人，12-24个月20人，24个月以上11人。54人未做过其它治疗，46人曾做过中药泡脚、理疗、按摩、封闭、止痛药物及牵拉锻炼等非手术治疗，10人曾行小针刀治疗。所有治疗患者足部无感染病灶，无外伤史， 6个月内无心梗、脑出血。
　　1、2治疗设备  治疗仪为瑞士DOLORCLAST公司生产的放射冲击波治疗仪。
　　1、3治疗方法  患足清洁后，足底涂抹耦合剂，冲击波焦点对准跖腱膜近端压痛最明显处。首次治疗时，治疗压力2.0Bar-3.5Bar频率在4-8HZ不等，手柄压力中度到重度，进行2000次击打，治疗时间为5-10分钟。每周一次治疗，一般需4次治疗，可依病情延长2-4次，最多不超过8次 。
　　2、疗效评定方法  按照VAS(visual analog scale)疼痛指数在治疗前及治疗后对患者疼痛进行评定。疼痛评定：治疗前疼痛评定――治疗后疼痛评定＞1为优，＝1为良，＝0或＜1为差。运动功能评定：根据患者活动情况将运动功能分为4度：1度：正常活动；2度：轻微活动：能做日常活动，但行走或站立不能超过1小时；3度：活动严重受限；4度：完全不能活动，患者不能连续行走或站立超过5分钟。治疗前运动功能评定―治疗后运动功能评定＞1为优，＝1为良，＝0或＜1为差。
　　3、结果
　　随访所有治疗患者，随访时间10-20月。110人150足中，只接受1次治疗者15足，疼痛评定优5足，良4足，差6足，运动功能评定，良9足，差6足；2次治疗40足，疼痛评定优7足，良20足，差13足，运动功能评定优8足，良25足，差7足；3次治疗35足，疼痛评定优25足，良8足，差2足，运动功能评定优23足，良9足，差3足；4次治疗50足，疼痛评定优37足，良13足，运动功能评定优41足，良9足；5次治疗6足，疼痛评定优5足，良1足，运动功能评定优4足，良2足；8次治疗4足，疼痛评定良2足，运动功能评定良2足。
　　本组患者治疗后少数患者可感觉短时间内疼痛加重或疼痛无缓解，继续治疗后症状会有好转，无其它不良反应。
　　4、讨论
　　跖腱膜又称足底腱膜，位于足底如同弓弦，是足底深筋膜增厚部分，分为中间束和内外侧束，对维持足的纵弓及缓冲震荡起重要作用。另外它还有保护足底肌肉和足部关节的作用。在步态周期中，它可协助维持距下关节的旋后，是维持足正常功能的重要结构。「5」
　　足在负重状态时，跖腱膜因需要维持足纵弓而受到较大应力，会对其跟骨止点处产生牵拉刺激。跖腱膜炎发生的确切原因还不十分清楚。临床上发现跖腱膜炎较多见于肥胖中年妇女和喜爱运动者，另外穿软底鞋和过度运动也是诱因之一。其它一些情况，如跟骨外翻、足旋前畸形，中、老年人的足部肌腱、韧带发生退变后足弓的改变等，都将使跖腱膜承受更大的应力，长期慢性的牵拉可使局部腱膜发生微小的撕裂，局部水肿产生炎症。「6」Berkowitz通过MRI比较正常人和慢性跟痛患者近端跖腱膜厚度，发现后者比前者增加了4.4mm「7」。近端跖腱膜病理检查也发现胶原坏死，纤维血管增生，软骨化生和基质钙化。此病理改变类似于网球肘患者桡侧伸腕短肌止点处的改变，又有人将近端跖腱膜炎成为“网球跟”。「8」大部分近端跖腱膜炎患者通过非手术治疗症状可得到缓解，常用的非手术治疗方法有理疗，非淄体消炎止痛药物，足垫，跖腱膜及跟腱的牵拉锻炼，夜间支具固定，刺激封闭治疗等。但没有哪一种非手术治疗方法具有确切的疗效，在临床上一般多采用几种方法结合使用。封闭治疗可比较有效地缓解疼痛，但多次封闭有使跖腱膜发生断裂的可能。虽然经过各种非手术治疗，仍有部分患者可能症状持续，有时需要手术部分切断跖腱膜。手术并不能使所有患者解除疼痛且有发生并发症的可能。「9」
　　在本组患者的治疗中可以见到半数以上患者对放射状治疗有效，1次治疗失败率较高的原因可能是部分患者在1次治疗后无明显疗效而自己放弃治疗。4次治疗后可明显提高疗效。但治疗次数在此基础上再次增加，疗效并无明显增加。因此，建议患者一个疗程为4次治疗，可适当延长2-4次，如果疼痛无明显好转，不建议继续增加治疗。冲击波在治疗过程中个别会有瘀斑、血肿等副作用，需要副作用消失后再继续进行下一次的治疗。本冲击波治疗原理在于冲击波作用在疼痛部位后，促进一种称为P物质的血管活性物质的释放，起到止痛作用；另一方面，可以促进血管扩张，增强胶原质的合成，帮助肌腱的恢复。冲击波作用后，还可以抑制起活化作用的介质释放、激活细胞防护、增强刺激神经纤维以达到抵御病痛、加强止痛效果、促进组织再生。因此本治疗方法安全，无副作用，在其他非手术治疗无效时可选择使用。本冲击波治疗仪从患者可以忍受程度的最高能量开始治疗，但部分患者治疗时会有明显的疼痛增加，一般不需要局部麻醉，可适当减低能量，待疼痛缓解后再升高能量。 本组患者随访时间较短，中远期疗效需继续观察，但作为一种无创、安全、并发症少的新方法，值得进一步研究与推广。