老年人高血压的特点

　　高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素，是全球范围内的重大公共卫生问题，我国有超过半数的心脑血管病发病与高血压有关。据“中国心血管病报告2012”显示，目前我国高血压患者达2.66亿，平均每10个成年人中至少有2～3个罹患高血压，居于慢性疾病患病率之首。2002年中国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49％，平均每2位老年人就有1人罹患高血压。随着人口老龄化的进展，我国老年人群高血压的患病率将增加。
　　1、老年人高血压的特点
　　（1）收缩压增高为主
　　随年龄增长，心脏、血管顺应性下降，动脉管壁僵硬度增加，老年患者主要表现为收缩压水平逐渐增高，舒张压水平下降，老年单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension，ISH)成为老年人高血压最为常见的类型。研究表明，ISH占80岁以上老年人高血压的90％以上。与舒张压相比，收缩压水平与靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的预测因素。欧洲收缩期高血压研究(Syst-Eur)显示，收缩压平均下降23 mmHg，老年人高血压患者卒中和心血管事件的发生率可分别下降42％和26％。中国收缩期高血压研究(Syst-China)显示，收缩压平均下降20 mmHg，卒中及心血管事件的发生率分别减少38％和37％，全因死亡率、卒中死亡率及心血管事件死亡率分别减少39％、58％和39％。高龄老年人高血压试验(HYVET)结果显示，坐位收缩压平均下降29.5 mmHg，卒中、心衰的发生率分别减少30％和64％，卒中和心血管事件的死亡率分别减少39％和23％。
　　（2）脉压增大
　　与年龄相关的动脉硬化、动脉顺应性及弹性下降，使大动脉对血流的储存及缓冲能力下降，伴随着老年人收缩压升高、舒张压降低，使脉压增大；同时，当老年人主动脉瓣退行性变引起中重度主动脉瓣关闭不全时，同样可以导致脉压增大。正常脉压为30~40 mmHg，老年患者的脉压可达50~100 mmHg。Framingham心脏研究显示，对于60岁以上高血压患者，脉压是比收缩压和舒张压更重要的冠心病预测因素。脉压每升高10 mmHg，冠心病的患病风险将增加1.02倍。
　　（3）血压波动大
　　老年人压力感受器敏感性降低，血管顺应性降低，血压更易随情绪、季节和体位等变化而出现明显波动。血压急剧波动时，不良心血管事件及靶器官损害的危险明显增加。
　　（4）体位性血压变异
　　直立性低血压(orthostatic hypotension，OH)经典的诊断标准是指从平卧位改变为直立位后3 min内，收缩压下降≥20 mmHg和(或)舒张压下降≥10 mmHg，同时伴有低灌注的症状。老年人高血压患者更容易出现OH。研究表明，血压达标(＜140/90 mmHg)的社区70岁及以上的老年患者1 min内OH的发生率为5％，血压未达标的患者为19％。血压未达标的老年人高血压患者发生跌倒的风险比血压达标者高2.5倍。OH的发病机制涉及多方面，老年人由于自主神经调节功能减退，当高血压伴有糖尿病、脑卒中、或应用大剂量利尿剂、硝酸酯类药物、α受体阻滞剂及三环类抗抑郁药等时容易发生直立性低血压。
　　体位性高血压(orthostatic hypertension，OHT)通常是指在站立位时收缩压增高≥20 mmHg，而平卧位时血压正常，诊断时需首先排除继发性高血压。OHT的机制目前尚不明确。一项研究发现OHT与交感神经系统尤其是α神经元的过度刺激有关，与非体位性血压变异的患者相比，OHT和OH患者无症状性脑梗死和深部脑白质损害的发生率明显升高，体位性血压变异与老年人高血压脑血管病发病率的关系呈“U”型曲线，提示体位性血压变异是老年脑血管病的危险因素。
　　（5）血压昼夜节律异常
　　老年人高血压患者常伴有血压昼夜节律异常，表现为夜间血压下降幅度＜10％(非杓型)或＞20％(超杓型)、夜间血压较白天升高(反杓型)，使心、脑、肾等靶器官损害的危险性显著增加。与年轻患者相比，老年靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切。
　　（6）合并症多、合并用药多
　　老年人高血压常伴有冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病、阻塞性肺病、糖尿病、痴呆等疾病，同时服用多种药物。若血压长期控制不理想，更易发生或加重靶器官损害，显著增加心血管病死亡率及全因死亡率。老年人高血压患者常常临床症状不明显，合并多脏器功能损害或并发症，在处理时需综合考虑。
　　（7）餐后低血压(postprandial hypotension，PPH)
　　符合以下3条标准之一者诊断为PPH：(1)餐后2 h内收缩压比餐前下降>20 mmHg；(2)餐前收缩压不低于100 mmHg，而餐后<90 mmHg；(3)餐后血压下降未达到上述标准，但出现餐后心脑缺血症状(心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍)。近年PPH的发病率有增高的趋势，老年尤其是患有高血压、糖尿病及各种原因引起的自主神经功能失调的患者更容易发生，有时伴随直立性低血压。与中青年患者相比，老年患者PPH的发病率更高，更容易出现组织低灌注的症状，从而增加跌倒、骨折及靶器官损害的风险。PPH发病机制尚不明确，可能与餐后内脏血液灌注增加使心输出量减少、压力感受器敏感性降低及餐后交感神经张力不足等有关。PPH以预防为主，对于无症状者可采取餐前饮水、减少糖类摄入、避免餐前服用降压药等非药物治疗，做好血压监测。对于有症状者主要以减少内脏血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的药物为主。
　　（8）白大衣性高血压(white-coat hypertension，WCT)
　　又称诊室性高血压，为特殊类型的高血压，表现为患者仅在诊室内血压升高而在诊室外血压正常。目前常用诊断标准为诊室内血压值持续≥140/90 mmHg，而24 h平均血压值＜130/80 mmHg，或多次家庭自测血压值＜135/85 mmHg。据2013欧洲高血压指南数据显示，WCT的发生率为13％，占到高血压患者的32％，而老年人群的发病率尚不明确。但有研究显示，随年龄增长，WCT的发生率增高，在女性和不吸烟的个体中更常见。欧洲高血压学会血压测量工作组推荐，一经诊断为WCT，需3~6个月内复诊，并每年随访24 h动态血压监测以观察有无发展为持续性高血压。Meta分析结果显示，校正了年龄、性别及其他混杂因素后，WCT患者与正常血压个体相比，心血管事件的发生风险差异无统计学意义。但还有研究显示WCT患者远期心血管事件的发生风险介于持续性高血压患者和正常血压个体之间，降压治疗后伴有WCT的老年ISH患者与血压正常的老年人相比，心血管事件的发生风险高2倍。所以WCT是否可以等同于正常血压仍存在争议。
　　（9）难治性高血压
　　在改善生活方式的基础上联合3种不同作用机制的降压药物(包括利尿剂)治疗至少1个月，血压仍不能达标，或至少需要4种降压药物才能使血压达标，考虑为难治性高血压。难治性高血压更常见于老年患者。Framingham心脏研究显示，老年人群的血压达标率不足25％。老年难治性高血压可能存在以下几方面原因：药物依从性较差；其他药物影响了降压药的作用；与年龄相关的血管重塑及交感紧张。近年发现，睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是导致难治性高血压一个重要原因。研究显示，老年OSA的患病率为37.5~62.0％，是引起老年难治性高血压的独立因素。难治性高血压诊断时需排除由测量方法不当、治疗方案不当及白大衣性高血压等导致的假性难治性高血压，并寻找影响血压的原因和并存的疾病因素，比如用药的依从性、药物的相互作用等。排除上述因素后，要进行继发性高血压的筛查并采取相应的治疗。
　　2、老年人高血压的治疗
　　多项研究证实了老年人高血压治疗的重要性。老年人高血压治疗的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。老年收缩期高血压研究(SHEP)、Syst-Eur、Syst-China及老年人认知功能和预后研究(SCOPE)等多个大规模临床试验证实，降压治疗可降低老年患者心脑血管事件的发生率及总死亡率。2010年国际维拉帕米SR/群多普利研究(INVEST研究)显示，70~79岁老年人收缩压控制在135 mmHg、≥80岁控制在140 mmHg，在不同指南老年人高血压的治疗目标有所不同 ，但其相差并不大。与控制在<130 mmHg相比，心肌梗死、卒中及死亡的风险更低。
　　老年人高血压的非药物治疗即生活方式干预仍是降压治疗的基本措施，应贯穿降压治疗的始终，包括调整膳食结构，适当减少钠盐摄入，戒烟限酒，适量运动控制体重等。
　　老年人高血压的药物治疗应遵循以下要点：小剂量开始，平稳降压；多药联合，逐步达标；因人而异，个体化治疗；监测立位血压，避免低血压；重视家庭自测血压及24 h血压测量，同时要注意正确的血压测量方法。
　　目前临床常用的5类降压药物钙离子拮抗剂(CCB)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)及β受体阻滞剂均可用于老年人高血压的治疗。虽然近年对β受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，但如无禁忌证，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。JNC8建议，除β受体阻滞剂外，上述药物均可作为老年人高血压患者(伴或不伴糖尿病)的起始治疗。对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者起始(或增加)降压治疗应包括1种ACEI或ARB以改善肾脏预后。联合用药主要利用多种不同机制降压，协同增效，减少不良反应，保护靶器官。老年人高血压通常选用两种及以上药物联合治疗，为增加患者依从性，可选择单片复方制剂。
　　高龄老年高血压患者的降压治疗有其一定的特点。由于老年高血压患者常伴心、脑、肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及多重用药，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。因此在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响，并加强靶器官的保护，避免过度降压。根据患者对降压药的反应情况调整剂量或药物种类。在患者能耐受的前提下，在数周甚至数月内逐渐使血压达标。HYVET研究结果提示，80岁以上老年人群将血压控制在150/80 mmHg以内，可从降压治疗中获益。2010年一项对随机对照临床研究进行Meta分析的结果显示，过度降压并不能降低80岁以上老年人高血压患者的全因死亡率。进一步降低血压是否可使高龄老年患者获益尚无足够临床研究证实，临床不建议过度降压。
　　高血压对于老年人的危害更大，老年人高血压患者发生靶器官损害以及死亡的危险更高，积极控制老年患者血压可获得与中青年患者相似甚至更大的益处。治疗中我们应该结合老年人高血压的特点以个体化治疗为原则，实现平稳降压，降低老年高血压患者的心脑血管事件的发生率及死亡率，提高生活质量。