什么是糖尿病足？
糖尿病足是指由于糖尿病周围血管病、周围神经病合并感染后出现的足部严重的溃疡、坏疽。既往由于治疗困难，给患者造成极大的身心痛苦，严重时甚至会导致最终截肢的命运。
糖尿病足如何治疗？
传统的糖尿病足治疗方法包括：积极控制血糖，给予伤口换药和全身使用抗生素。但是由于没有在根本的血运问题上得到很好的解决，治疗效果难令人满意，治疗时间长，花费大。
糖尿病足新的治疗方法
针对糖尿病足的血管病病变特点，血管外科行膝下动脉球囊扩张技术，结合支架技术，同时针对患者可能合并的其他部位的动脉闭塞性疾病同时进行手术或腔内微创治疗，可以达到非常满意的治疗效果。对于膝关节以下的血管完全闭塞的患者也可以采用自体或胚胎干细胞移植技术，这种治疗方法能够非常有效的缓解患者的溃疡或坏疽性病变，为保住患者的肢体创造条件，将从根本上改善糖尿病足的预后。
糖尿病病人为什么容易出现糖尿病足
糖尿病患者容易出现这些病理变化，主要是因为：
1、糖尿病的末梢血管病变：
糖尿病病人的末梢血管病变主要指下肢血管病变。大量的资料早已证实，在糖尿病病人中，由于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，其动脉血管壁发生粥样硬化，要比正常人提前10－15年；发生病变的血管壁可见有斑块形成，斑块中有脂质如胆固醇等沉积，使血管狭窄、堵塞。由于动脉血管中循环着携带有氧气的血液，若供应某一器官组织的血管狭窄，则该器官组织氧的供应即见缺乏，血管狭窄至3/4时才有临床症状。然而狭窄从轻度到重度（3/4）约需10年甚至20年的时间，如果病人血糖控制不达标，则血管壁病变在无声无息的进行着，在此相当漫长的时间内，病人自己没有什么感觉，等到有症状时已是晚期。因此，如果糖尿病患者的血糖控制不达标是要付出昂贵的代价的。
糖尿病病人下肢闭塞性血管病变多见于胫前、胫后及腓侧动脉，非糖尿病病人多发于髂主动脉、股动脉。在糖尿病病人中跖骨动脉、足趾动脉闭塞的发生率分别达65％和20％，而非糖尿病病人仅为19％和8％。
2、糖尿病的下肢神经病变：
下肢神经病变是高血糖所致。下肢神经病变可使足部痛觉、触觉、温度觉减弱或消失，这样的皮肤易出现各种外伤，形成溃疡，发生感染。深感觉消失可造成足部骨、关节的损伤、溶骨及破坏。运动神经病变可致肌肉麻痹、萎缩，引起足畸形。畸形足容易损伤。
几乎所有控制差、有高血糖的糖尿病病人均有轻度的神经传导障碍，但常无症状。开始出现的症状常是下肢麻木、针刺样痛及蚁走感等感觉异常，随着病情的进展其触觉、痛觉、温度觉、振动觉逐渐消失，最后腱反射消失。运动神经受累使足部肌肉的伸屈失去平衡，出现爪状趾和高弓足。
畸形足使凸出的跖骨头在走路时承受重大的压力。正常人在行走和站立时，足掌的负重支持点是足掌后跟，第一及第五跖骨头。高弓足及爪形趾时，则凸出的跖骨头在足底成为主要的负重支撑点。由于痛觉消失及过重负荷和摩擦，在凸出的跖骨头掌侧皮肤过度角化、增厚。形成大的胼胝，这样的胼胝很硬，很容易发生皮下出血或水泡，最后在胼胝下形成溃疡。其受压的皮下组织特别容易发生细菌感染，很快有脓肿形成。脓肿向皮肤浅层穿出可自行引流，但也容易向深部蔓延到骨及关节，形成关节炎及骨髓炎。浅表的神经性溃疡常常是无痛性的，但当感染扩展到骨骼时即开始疼痛。
3、糖尿病病人容易并发感染：
糖尿病治疗未达标时，由于体内的碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢紊乱，使抵抗力减弱，同时高血糖有利于某些细菌生长；
血液的杀能力和制菌能力低于正常；
组织对外来刺激（如抗原）反应能力减低；
组织细胞营养减弱，局部抵抗力差；
糖尿病控制较差，容易发生血管病变，血液循环障碍时易发生感染，在循环障碍十分严重时，组织供氧差，易有厌氧菌生长，足以引起组织坏死和坏疽。
糖尿病性慢性下肢缺血的溃疡为什么不太疼
糖尿病性慢性下肢缺血的病变，通常不单纯是血管闭塞或狭窄的病变，多合并有糖尿病性微血管病变、糖尿病性周围神经病变和糖尿病性皮肤病变，这些累及多种组织的病变，使得病情的表现比较复杂。通常，糖尿病性周围神经病变和皮肤病变首先累及感觉神经，表现为患者对下肢的疼痛、发凉等改变发现得较正常病人要晚而且慢，即使是一般很疼痛的缺血性溃疡也可能不会觉得太疼。
糖尿病足的外科治疗进展与评价
糖尿病是一种常见病，而且发病人数呈逐年上升趋势。在美国每年约有80万新增患者，位列死亡原因的第七位。糖尿病可以导致周围神经病变、眼底病变、肾脏病变以及周围动脉（包括心、脑、外周动脉等）狭窄或闭塞性病变，糖尿病最终出现周围动脉病变（PAD）是正常人的2-4倍。据统计，在美国每年约20％的糖尿病患者可能出现糖尿病足溃疡形成，因为糖尿病足而截肢的患者占到非外伤性截肢的50％以上，其中需要大腿以上截肢的占30％，而那些已经有一侧下肢被截肢的患者有50％最终将失去对侧肢体。尤其是有合并下肢动脉硬化闭塞症的患者，如果同时合并糖尿病周围血管病变，有50～70％需要外科手术治疗；相对的，没有糖尿病的患者人群中，这个数字只有20～40％。因此糖尿病足的外科治疗已经成为血管外科医生广泛关注的临床难题。
糖尿病足的综合治疗策略
尽管糖尿病足的病理变化包括神经病变、血管病变以及足部溃疡、感染等三个方面，但是大多数学者仍然认为外周动脉狭窄和闭塞造成的组织缺血是糖尿病足的主要成因和危害。所以下肢缺血方面的治疗一直是糖尿病足治疗的重点。
目前针对糖尿病足血管病变的外科治疗，主要包括药物治疗、手术治疗和血管腔内治疗等三个方面：
1、药物治疗：针对糖尿病足的药物治疗，首先是治疗糖尿病，积极控制血糖。糖尿病病人常常合并有高血压、高血脂、动脉硬化等，应当积极治疗和控制各种相关的危险因素。针对血管病变的药物治疗主要是扩血管和抗血小板药物的应用，其中抗血小板药物已经受到广泛重视。一项超过6000名周围血管病病人应用波力维和阿斯匹林的对照研究显示，波力维降低心梗、缺血性脑卒中和血管相关死亡事件等明显优于阿斯匹林，美国FDA推荐将波力维作为PAD患者降低缺血性事件的首选药物，TASC协会（TransAtlantic Inter-Society Consensus，TASC）将培达作为治疗下肢缺血的有效药物而推荐使用。另外，针对伤口的处理主要是伤口清创换药、局部应用活血和扩血管药物等方法，但是伤口部位的血运得不到有效改善，局部溃疡很难愈合，甚至很容易合并感染、溃疡加重甚至坏疽需要截肢。因此，糖尿病足的外科治疗除了药物治疗和局部清创、换药外，最关键的治疗手段还是迅速改善和提高患肢的血供，增加组织供养，提高组织抗感染和愈合能力，促进溃疡和伤口的愈合。因此，针对糖尿病血管病变的治疗应当以重建动脉血流为重点，实现迅速恢复缺血组织血运的目的。
2、手术治疗：手术治疗主要适用于糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症的大中血管受累、TASC C,D级病变的患者。因糖尿病与动脉硬化密切相关，糖尿病足的病人常可合并有髂、股动脉狭窄或闭塞。糖尿病病人合并下肢动脉闭塞时更加重患足的缺血症状，因此重建下肢动脉血流至关重要。
（1）目前针对髂动脉病变的治疗首选以血管腔内治疗为主，包括髂动脉球囊扩张、支架植入、以及内膜下血管成行术等，腔内治疗可以避免开腹手术，创伤小、恢复快，远期通畅率与手术治疗基本一直，已经成为治疗髂动脉狭窄和闭塞的主要手段。而对于股？动脉（TASC C，D级）病变的治疗，主要是以自体静脉旁路术或人工血管旁路术为主。
（2）自体大隐静脉旁路术，包括原位静脉旁路术和到置的大隐静脉旁路术。一般认为，只要大隐静脉条件好，应当作为首先的移植材料。但自体静脉存在取材有限的问题，而且自体静脉取材相对创伤较大，有伤口愈合不良等并发症的可能。目前多数学者认为，自体大隐静脉旁路术的远期通畅率优于人工血管的通畅率。但是Ballotta的一项前瞻性研究却显示PTFE人工血管与自体大隐静脉膝上旁路术的1年、3年和5年通畅率在统计学上没有显著性差异。Sala的研究也显示自体静脉与人工血管膝上旁路术的4年通畅率分别为82.2％和80.6％，其4年二期通畅率分别达到84.7％和79.5％，统计学上没有显著性差异。根据我们的经验，无论选择那种移植材料，影响近期（30天以内）通畅率的主要因素是病人血管流入道和流出道情况、围手术期的抗凝措施和医生的技术操作等，而影响远期（>90天）通畅率的主要因素是动脉硬化的进展、吻合口的内膜增生再狭窄以及动脉硬化病变的进展等。
（3）人工血管旁路术，主要是应用PTFE材料的人工血管行股？
动脉旁路术，适于自体静脉条件差、有静脉曲张存在或者大隐静脉已经被取出的患者。一般认为PTFE人工血管膝上旁路术的2年通畅率可达到或接近70％－80％，而膝下通畅率则很低，只有30％－40％，但人工血管远端联合静脉构成复合旁路术可使2年通畅率提高到50％以上。近年来，有肝素涂层的涤纶血管应用于临床，其远期通畅率明显优于PTFE人工血管的通畅率。笔者体会，这种肝素涂层血管的柔软性和缝合针感好，针孔不容易漏血，近期效果满意，但其远期通畅率有待进一步证实。
3、血管腔内治疗：
目前临床血管腔内治疗主要是以球囊扩张和支架植入为主，虽然也有激光和旋切等技术应用于临床的报道，但是尚未普遍开展起来。血管腔内治疗以其创伤小、恢复快的特点，已经受到普遍关注，从循证医学的角度分析，目前一致认为，膝上病变在TASC分级的 A，B级，腔内球囊扩张和支架植入效果较好，甚至优于动脉旁路手术效果，而对于TASC C,D级则腔内治疗效果较差。 Surowiec等，报导股浅动脉支架后3，6，12，24，36，48，60个月的通畅率分别达到86％， 80％ ， 75％， 66％ ， 60％ ， 58％ 和52％ ； Galied总结了大量下肢动脉闭塞的腔内治疗数据，包括923例球囊扩张和 473例支架植入，其中球囊扩张对于狭窄性病变的3年通畅率为 61％ ，闭塞性病变48％，重症狭窄病变43％，和重症闭塞性病变30％；而支架植入的3年通畅率为63％C66％。下肢动脉支架的通畅率与病变分级密切相关，一般认为支架植入主要是用于扩张后出现夹层的病例，扩张后血管通畅无夹层者可以行单纯球囊扩张，不用支架植入。但是，最新的一项经过周密设计的前瞻性临床研究结果显示：下肢动脉狭窄支架植入的远期通畅率明显优于单纯球囊扩张，具有统计学差异。
对于膝下动脉病变的治疗一直是血管外科医生所面临的临床难题。以往主要以膝下自体大隐静脉倒转或原位移植为主，但远期通畅率和救肢率并不理想，而且创伤较大。近年来，用于血管腔内治疗的球囊和支架都有了很大进步，如：意大利英泰克公司生产的一种特殊长球囊用于临床治疗糖尿病足膝下动脉狭窄取得了较好的临床效果。Faglia等对221例糖尿病足部溃疡患者进行的一项多中心的前瞻性临床研究显示，PTA能够促进足部动脉重建及侧枝循环的建立，降低截肢平面，并可以重复操作，并发症少，推荐PTA应作为糖尿病膝下动脉狭窄的首选治疗方法。北京协和医院血管外科自2005年开展了针对糖尿病膝下血管病变腔内治疗的临床研究，根据患者病变情况，按照TASC分级标准分组进行相应的治疗，主要治疗分为：膝下动脉球囊扩张治疗组、股浅动脉球囊扩张结合膝下动脉球囊扩张组和股？动脉人工血管旁路术结合膝下动脉球囊扩张等三个组，所选入组病例全部是严重静息痛和肢端溃疡的重症糖尿病患者。至今治疗近30余例并且此项工作正在进行中。到目前为止，技术成功率达93％，救肢率达97％。临床随访发现，膝下动脉球囊扩张后的再狭窄率较高，6个月大于50％的再狭窄率近30％，但是患肢溃疡已经愈合，临床症状消失。我们认为，对于糖尿病足膝下血管病变的球囊扩张治疗，可以迅速改善肢体血供，为患足溃疡和截趾伤口的愈合赢得了时间，球囊扩张后的再狭窄是一个逐渐的过程，随着再狭窄的逐渐形成，肢体的侧枝循环也随之逐渐代偿建立，这正是球囊扩张治疗的临床意义和价值，是救肢率远大于血管通畅率的关键点；球囊扩张具有可重复性，对于再狭窄的病变可以再次扩张，有助于提高缺血肢体的救肢率，是治疗糖尿病足安全有效的方法。
总之，糖尿病足的治疗需要多方面共同努力，既不能忽视控制血糖、血脂、血压、戒烟等基本治疗，也不能仅仅关注介入或手术治疗。随着技术的不断进步，糖尿病下肢动脉病变的治疗正在成为临床医生关注的热点，多中心、随机、大样本的临床研究，将可能更好的诠释其临床治疗效果。
