糖尿病足病患者须知

　　糖尿病足病是由于周围神经营养障碍性病变、动脉闭塞性病变，以及容易合并骨和软组织感染等一系列病变引起的。足部溃疡是糖尿病最常见和最主要的并发症之一。据文献报道，大约5％～10％的糖尿病患者有不同程度的足部溃疡，足部溃疡多发生于糖尿病发病10年以后；病程超过20年者，约45％发生足部神经障碍性病变；1％的糖尿病患者需要截肢治疗，其截肢率是非糖尿病患者的15倍。糖尿病在我国近年来也列为高发疾病范围，属第3位。严重的足部溃疡使患者生活质量严重下降，而且给治疗上带来了一定的困难，特别是疗程长，医疗费用高，必须引起高度的重视。
　　一、 糖尿病足部病变的分类和分级
　　常见的糖尿病足部病变，主要是发生溃疡和坏疽。溃疡可以深浅不一，伴或不伴有感染。坏疽可以是局部的，也可以累及整个足部。少数的足部病变为Charcot骨关节病和神经性水肿。糖尿病足部溃疡和坏疽的原因主要有：神经病变、血管病变和感染。按病因分类为：①神经性；②缺血性；③混合性。按病情的严重程度和足部溃疡的情况主要有两种分类方法。第一种是Wagner分级法，共5级。
　　0级：足部有溃疡发生的危险因素存在，但目前无溃疡；
　　1级：皮肤表面溃疡，临床上无感染现象；
　　2级：有较深的溃疡，可涉及肌腱或关节囊，常合并蜂窝织炎，无脓肿或骨髓炎；
　　3级：深度溃疡，伴有骨组织病变、脓肿或骨髓炎；
　　4级：有缺血性溃疡，局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。坏死组织可合并感染，合并神经病变；
　　5级：广泛性全足坏疽，需截肢。
　　第二种是Liverpool分级法，分原发性和继发性两种。
　　原发性包括神经性、缺血性、神经－缺血性三方面因素。
　　继发性包括无并发症和有并发症（如蜂窝织炎、脓肿或骨髓炎等）两方面。
　　二、 致病因素和临床表现
　　必须注意到容易导致足部溃疡和坏疽的一些高危因素，加以高度重视。
　　①神经病变：感觉神经、运动神经和自主神经等；
　　②周围血管病变；
　　③以往有足部溃疡病史；
　　④足部畸形，如鹰爪足、Charcot足；
　　⑤足部胼胝；
　　⑥患者失明或视力严重减退；
　　⑦合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭；
　　⑧老年人，尤其是独立生活者；
　　⑨不能观察自己足部或感觉迟钝者；
　　⑩糖尿病知识缺乏者。
　　神经营养障碍和缺血是糖尿病患者并发足部溃疡的主要原因，两者往往同时存在。糖尿病引起神经营养障碍的原因尚不十分清楚，一般认为与代谢和血供的因素有关。长期高血糖可导致周围神经营养障碍而变性，在足部表现为对称的远侧多发性神经病变。
　　高血糖是2型糖尿病的主要特征。1型的特点是胰岛细胞生成胰岛素的功能丧失或低下。前者是在环境和遗传因素作用下，胰岛素分泌的功能受损和对胰岛素拮抗作用。高血糖通过两种途径影响糖尿病并发症的发生和发展。葡萄糖可还原成山梨醇，并经过多种复杂的机制在某些组织中堆积，如神经、视网膜和肾脏等。另一种代谢障碍可能是蛋白质糖化、包括血红蛋白、白蛋白、胶原、纤维蛋白和脂蛋白等。糖化的蛋白质可能与糖尿病患者的小血管和大血管的损伤都有关。空腹高血糖时，人体处于分解代谢状态，因蛋白质分解和糖原异生而引起负氮平衡。还有一些其他的因素能加重患者足部的负荷。胶原糖化可导致真皮层增厚和弹性纤维丧失，使组织增厚和柔顺性降低，角蛋白也可发生糖化，使整层皮肤僵硬，从而使关节活动受限。
　　1、神经营养障碍
　　糖尿病患者病变过程中发生周围神经病变，这是由于Schwann细胞代谢缺陷引起的感觉神经和运动神经脱神经鞘的原因。这种病变过程的临床表现是延迟神经传导的速率。光镜检查发现，围绕在Schwann细胞周围的基膜增厚，在病变的发展过程中，髓鞘常常破裂。肢体的远程部分神经经常受到影响，有髓鞘的和无髓鞘的神经纤维同样受累。有些糖尿病患者的脊髓束前角细胞减少和神经胶质的增多。这些神经破坏的原因可能是神经束表面的滋养血管闭塞的因素。这个过程显示运动神经和感觉神经的损害。当周围神经病变时，开始为最远程的部位比近侧部位更广泛性地脱髓鞘，继而发生神经病变，但比较缓慢。可表现为夜间的肢体痉挛和感觉异常，触觉和痛觉的丧失，最后为深部的肌腱反射消失。这说明神经系统的保护性功能逐渐丧失。
　　（1）运动神经病变：主要表现为足的内跗肌肌无力，使长屈肌和伸肌肌腱不平衡，从而导致典型的弓形足，足趾呈爪形。爪形足趾位于跖骨头下的脂肪垫向远侧移位，减弱跖骨头下的支撑作用。正常时，足趾可承受人体施加于足部重量的30％，在某些情况下可增加到50％。发生严重的爪形趾后，足趾即不承受重量，从而增加跖骨头的负荷。Gooding等报道，在糖尿病性神经病变时，跖骨头下和足跟下的脂肪垫萎缩，使这两处的压力增加。糖尿病足部溃疡，90％发生于受压最大的部位。近年来学者们发现，糖尿病患者足部皮肤层胶原纤维和弹力纤维等的改变，使组织增厚、僵硬等可进一步引起关节活动受限。在这种情况下，患足受压极易导致溃疡的发生。
　　（2）感觉神经病变：根据主要受累感觉神经纤维的不同，而有疼痛或无痛两种不同的表现。无痛性神经病变是引起溃疡最重要的原因。感觉神经营养障碍使触觉和痛觉等保护性功能减退，以致患足经常发生外伤等而致溃疡。
　　（3）交感神经病变：除发生一些全身性症状，如直立性低血压和腹泻等外，在足部则表现为汗腺功能丧失，使皮肤干燥和皲裂。此外，因血管舒缩功能改变，足部微循环的调节功能减退，使血循环量增加和动静脉间短路开放。这也是使皮肤层供血减少导致溃疡的原因。
　　正常人足的组织结构坚韧，在感觉神经无病变时，能承受100 kg/cm2的压力而不破损。发生糖尿病性神经病变时，严重者当患足被锐器创伤时也毫无感觉。神经营养障碍性溃疡主要为保护性感觉丧失和受压引起，但患者血供正常，多发生于足底，相当于第1、第2和第5跖骨头处。其特征为溃疡较深，周围有增厚的角化组织，底部呈淡红色，容易出血，无疼痛，患足温暖并可扪及动脉搏动。神经性病变最后可使患足中段塌陷形成Charcot畸形和跖面溃疡，一般发生于起病12年以上，其患病率约为1％。Brooks报道，患足交感神经病变，使血流增加，导致足部骨质疏松而易损伤，与Charcot畸形的发生有关。
　　2、缺血性疾病
　　约50％的糖尿病患者在发病10年后，发生下肢动脉硬化闭塞性病变，其患病率为非糖尿病者的4倍。1998年，Laing报道，2型糖尿病患者下肢动脉硬化的发生率较对照组高20倍。在年龄较轻时，即因糖尿病而发生动脉硬化者，病情进展较快，预后也较差。除糖尿病外，高血压、吸烟、高血脂、肥胖等，也是糖尿病患者发生动脉硬化的因素。糖尿病患者动脉硬化的病理改变，与非糖尿病患者无显著差异，但前者的特征为硬化性病变很少发生于主－髂动脉，而多局限于胫动脉和腓动脉的起始段，远侧的动脉仍然通畅，可以被重建。有时还累及远侧股浅动脉，表现为这些动脉广泛的管腔狭窄或闭塞，足背动脉和足部的动脉多不受累，足部微循环亦无闭塞性病变。糖尿病患者下肢和足部动脉常有内膜钙化，年龄较大或病程长者的动脉中层也可发生钙化，但动脉腔仍然开通。据统计，病程超过35年以上，动脉钙化率为94％，有神经和血管性病变并存，或者有Charcot关节畸形者，在发病短期内即可出现动脉硬化。虽然中层有钙化存在，但血管中层和内腔还比较正常，所以在局部扎止血带，常不能使这些钙化的动脉闭塞。因此，患肢的踝/肱指数常出现高于正常值的假象，有时这种指数可高达2以上。许多作者曾认为，糖尿病侵及小动脉，使微循环中的血流量减少，表现为内膜主要是基膜增厚，包括足弓和跖部的血管。电子显微镜检查证实了基膜增厚这种病理学改变。基膜增厚可能是糖尿病患者微血管病变的早期现象，它影响毛细血管的渗透和干扰内皮细胞代谢目前有待于进一步证实。Reiber等指出，糖尿病患者在股深动脉远侧段与膝部周围动脉间，形成侧支循环的代偿功能减弱，因此，可在病变初期即出现缺血的临床表现。
　　缺血的患足在承受一定时期的低压后，即可发生溃疡。一旦溃疡发生后，局部的供血量必须增加数倍以上才能愈合。单纯的缺血性溃疡较少见，只占糖尿病足溃疡的10％～15％，大约1/3足溃疡同时有神经和缺血病变。缺血性溃疡多发生于足趾和足跟部，而不在跖骨头部位。缺血的患足可因外伤等（如长时间卧床、烫伤、赤足行走、着鞋过紧等）导致溃疡形成。缺血性溃疡的特征为:患足皮肤发凉、有退行性变化、无动脉搏动可扪及、溃疡周围无角化性硬结、底部为纤维组织、不易出血，触之常有疼痛。
　　三、 临床检查与并发症处理
　　1、无损伤血管检查
　　足部溃疡和外科伤口必须进行愈合倾向的评估，可应用无损失技术来测定肢体的动脉血流。由于小动脉和血管壁中层的钙化增加，肢体节段性动脉测压检测时，压迫血管具有一定的难度。对于长期糖尿病患者胰岛素依赖者，它产生的高测读数是不正常的。根据趾部的血管比踝近侧、跖部和胫部血管更少发生病变，所以趾动脉相对能够被精确测定其指数。PPG（光电容积描记）方法检测可提供精确的、可以重复的趾动脉压力。这种无损伤检测对于评估足部的血供情况、截肢或溃疡创面的愈合很有价值。Holstein和Lassen报道局部截肢伤口成功愈合的经验，趾动脉压在2.67 kPa或更小时，截肢伤口愈合仅9％。而趾动脉压力超过4.00 kPa时，所有的患者伤口均痊愈。Barnes报道，趾动脉压＞3.33 kPa时，创面也能成功愈合。
　　在所有的其他因素相等条件下，糖尿病患足创面愈合动脉血压需要高于非糖尿病患者的数值。这是血管闭塞性疾病的综合因素，也是阻力大和流量低的结果。趾动脉压力测定对于评价N动脉和胫动脉病变的患者和足部小血管闭塞的患者是相当有用的。正常的趾/肱指数是0.75，如果指数＜0.25，代表足部严重闭塞性病变。计算趾动脉压力指数和测定节段性动脉压，外科医师能评价血管树病变的不同节段，从股动脉至远程趾动脉，以及在每一个平面来量化动脉阻塞的关系。根据趾动脉压的数值，我们可预见患者需要采取何种治疗方法。
　　2、影像学检查
　　糖尿病足部感染者应该进行影像学检查骨骼系统，通过能否看到骨组织的破坏来反映，除外骨髓炎病变的形成程度和进展，皮质的不规则说明病变的早期。X线片也能鉴别软组织中的气体，糖尿病足部感染存在软组织中的气体常常不是梭形芽孢杆菌所致，可能是产气的厌氧菌感染。骨髓炎常常在X线平片上反映，由于炎症充血和继发性的去骨化（deossification），包括发现局部的骨窗孔、皮质或髓质骨的穿孔，这个过程不易发现，一直等到一定量的骨组织吸收。一般从感染开始2～3周后才出现这种现象。
　　锝（technetium）磷骨闪烁扫描能够检测发病感染几天内的早期病变。镓（gallium）扫描局限在感染的骨组织，是反映粒细胞和细菌共同作用所致的迹象。铟（indium）标记白细胞研究对于感染是特异性的，因为放射性标记的白细胞是不能结合进入感染区域与骨组织代谢相作用，当感染问题解决后，扫描就正常了。
　　磁共振（MRI）检查，具有很高的组织对比性，对软组织感染非常敏感，用低信号强度在T1加权扫描和高信号强度在T2加权扫描时，能够检测早期的改变。在另外的骨结构研究中，MRI能够精确地观察软组织和局部感染信息。磁共振血管成像（MRA）检查，能反映主干动脉的狭窄和闭塞情况。
　　彩超和动脉造影（DSA）检查，能为诊断和临床治疗提供更准确、更详尽的信息和资料，为血管重建血流通道提供十分有用的客观依据。
　　3、并发症及其治疗
　　（1）感染：足部溃疡形成后，应该确定有否并发感染。任何足部的开放性溃疡均可存在多种细菌感染。最常见者依次为金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌和某些厌氧菌等。但是创面培养出细菌，并不一定已并发感染，一般认为，每克组织中的细菌数达105是确诊感染的标准。糖尿病足感染的临床症状范围较广，最轻微的发现是蜂窝织炎，皮肤的炎症表现。它的表现为红和皮肤暖的现象，而没有皮肤结构的缺陷。感染侵犯到皮肤层的表现为皮肤充满液体的水泡，这是毛细血管渗出增加的结果，从细胞的连接处液体漏出和细胞破裂。这对损伤的组织起一定的保护作用，这液体可能是一种优越的培养基，然而，如果感染的话，病原菌可在损伤的部位传播开来和造成表面损害，而且有一定毒力的病原体穿透进入足部的深层组织。
　　糖尿病足部感染，可以隐藏的形式存在。在组织深部可表现为亚临床症状的骨髓炎，并经窦道形成浅组织感染，所产生的炎性液体，可顺筋膜流至组织表面，发生慢性感染。通常窦道经过上皮化（epithelialized），可导致感染部位的慢性损害。在这一过程中，骨质的破坏也并不少见，患者常因有神经病变，而被忽视了可能存在的骨骼病变。当窦道发生引流不畅时，急性感染可阻塞窦口，很快产生腔内脓肿。慢性骨髓炎伴急性软组织感染者，其病程进展可与患者主诉不一致。某些感染如表皮感染，或同时合并皮下组织感染等，可使营养血供中断，使病情进行性扩展，严重者可导致患足皮肤、筋膜和肌肉的坏死，常表现为干性坏疽。
　　并发蜂窝织炎时，溃疡周围有红肿，此时应考虑是否还有深部脓肿、骨髓炎存在。其特点为原来无痛的患足发生疼痛；X线平片可见有产气菌所造成的软组织中的气体存在。糖尿病并发骨髓炎者，有一些特殊的变化，包括骨膜反应、骨质疏松、关节附近骨皮质缺损和骨质溶解等。骨膜反应发生于跖骨干，骨质溶解多见于跖骨远端和近侧趾骨底部，关节面一般至后期才被破坏。临床检验中，白细胞计数可不升高，但血细胞沉降率往往上升。Crerand等报道，99mTc骨扫描和111In标记白细胞扫描，对骨髓炎的确诊率达90％。磁共振检查的敏感性、特异性和正确性，分别为88％、100％和95％，一旦发现骨髓炎，必须做彻底清创术。清创的目的在于：
　　①除去局部的细菌；
　　②促进愈合；
　　③确定创口内无过度角化组织和肿瘤存在；
　　④减轻局部的感染。
　　必须每日检查创面，注意肉芽的情况、有无感染和残留疤痕组织等。健康的创面应有新鲜肉芽生长的湿润环境和无明显细菌感染存在。因为在这个条件下，有利于上皮组织生长、新血管生成和结缔组织合成。
　　目前已有一些药物供清创后局部应用。如银离子可杀灭创口中对抗生素耐药的菌种。卡地姆碘能在局部持续释放出抗菌剂，清除细菌和渗出。
　　已常规方法处理的创面于2周内无好转者，可以考虑作生物治疗（细胞疗法）。目前美国FDA批准上市的有Dermagraft和Apligraf两种，为成纤维细胞置于可吸收材料制成的网孔上的制品。一些促使创面愈合的重组生长因子，如血小板衍化生成因子（PDGF），即FDA批准的Becaplermin等，也已在临床取得良好的疗效。
　　（2）坏死：足趾坏疽并不少见。可发生于供血正常但有神经病变的患者，亦可因足趾血管被炎性细胞和脓毒栓子阻塞所致。足趾坏疽一般为干性坏疽。沿组织层面，如腱鞘等向近侧扩展，有时可导致坏死性筋膜炎。其特征为局部红肿、发热、有疼痛、皮肤有暗紫色斑等，病死率较高。严重者需截肢或截趾。
　　（3）动脉硬化性闭塞：由于足部动脉和微循环保持通畅，大多数学者们主张及时做患肢远侧段动脉转流术。动脉重建术的适应证为静息痛、组织溃疡或坏疽，经保守治疗无效、间隙性跛行等，严重影响生活和工作者，需在控制血糖后施行手术。患者一般均有较好的手术耐受力，手术并发症和死亡率与非糖尿病者无差异。一般认为，细致的影像学检查，确定患肢远端的流出道，以及精细、正规的手术操作，可使动脉重建术成功率达90％。Reiber等报道，重建术后3年通畅率和救肢率为87％和92％，5年救肢率仍为87％，手术死亡率为1.8％，手术疗效令人满意。对下肢近侧动脉主干短段狭窄和闭塞者，可选用腔内成形的手术，联合外科截趾或截半足手术，修复创面，避免踝关节以上大截肢，最大程度保护肢体，保存患者行走功能（如图）。长段病变时，与非糖尿病患者同样做转流术。内支架放置和基因治疗均已在临床应用，其效果有待长期观察。