一般情况：女患，48岁，汉族人。
主诉：发热4月，头痛2月，咳嗽1周。
病史：既往曾有不洁性行为史；患者于4个月前无明显诱因出现发热，体温波动在38-39度之间，偶有40度，盗汗、消瘦，体重下降10公斤以上，皮肤在蚊虫叮咬后出现丘疹难以消退，在当地CDC查抗HIV（+），确认试验阳性，CD4+T细胞为56个/ul，在当地县医院治疗，因未向院方提供抗HIV（+）病史，仅治疗发热，效果不佳，持续发热、盗汗。2个月前患者出现头痛、头晕，伴有左腋下和左背出现疱疹，在当地医院诊断为带状疱疹，予以阿昔洛韦治疗1月后体温曾正常2天，当地CDC予以齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平抗HIV治疗，此后阿昔洛韦再治疗1月，患者仍持续发热、盗汗、头痛、头晕，患侧皮肤疼痛明显，1周前患者出现咳嗽、咳痰、恶心、呕吐，为进一步治疗来我院。首诊医师看病人，描述如下：患者诉持续发热、头痛、头晕、乏力、恶心、呕吐、不能进食、患侧皮肤疼痛难忍，查体：左腋下和左背皮肤出现疱疹，局部破溃，舌苔和口腔粘膜可见白斑，可刮除，颈部抵抗（+），颈部可触及数个黄豆大小的肿大淋巴结，移动可，无触痛，双肺呼吸音粗，可闻及干湿簦穆善耄共科饺恚纹⒗呦挛醇埃共垦雇捶刺矗-），腹水征（-），病理征和脑膜刺激征（-）。结合患者病史、症状和体征，考虑诊断艾滋病晚期合并机会性致病感染收入我院艾滋病科进一步明确诊断和治疗。北京地坛医院感染性疾病诊疗中心肖江既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，曾诊断梅毒，否认其他传染病史、否认食物过敏史、否认手术外伤史，对头孢抗生素过敏。
家族史和个人史：无特殊。
初步分析：1、既往曾有不洁性行为史，4个月前发现抗HIV（+），考虑HIV感染，当地医院查CD4+T为56个，4个月前盗汗、消瘦，体重下降10公斤以上，2个月前出现带状疱疹，考虑患者目前进入艾滋病期。2、患者发热、盗汗4个月，咳嗽、咳痰1周，查体：双肺呼吸音粗，可闻及干湿簦悸谴嬖诜尾肯妇腥荆换颊叻⑷取⒌梁梗逯叵陆担怀肺结核可能，要进一步完善胸片、胸部CT和气管镜明确诊断。3、患者进入艾滋病期，免疫力低下；左腋下和左背部出现红色丘疹和疱疹，伴患区疼痛明显，诊断带状疱疹明确。4、梅毒：患者曾有不洁性行为史，既往明确诊断梅毒，因此梅毒诊断成立。5、口腔真菌感染：患者舌苔和口腔粘膜可见白斑，可刮除，考虑诊断口腔真菌感染（鹅口疮）。6、头痛原因待查：患者明确诊断艾滋病，机体免疫力低下，目前持续存在头痛、头晕，考虑中枢系统出现机会性致病感染，可能原因如下：患者发热、盗汗、体重下降，肺结核不能除外，亦不能排除结核性脑膜炎的可能；患者近两个月来出现皮肤带状疱疹，且机体免疫力低下，不排除水痘-带状疱疹病毒侵犯神经系统；患者既往患梅毒，不能除外目前的头痛、头晕等神经系统症状由神经梅毒所致，对上述各种可能性，需完善头颅CT，腰穿取脑脊液化验进一步明确诊断。
诊疗经过：
患者入院后完善化验，结果提示血常规：白细胞2.08×10E9/L，中性粒细胞百分比63.17％，中性粒细胞计数1.31×10E9/L，红细胞计数2.22×10E12/L，血红蛋白68.6g/L，血小板计数200.9×10E9/L肝功能：丙氨酸氨基转移酶19.5U/L，门冬氨酸氨基转移酶17.3U/L，总胆红素14.9umol/L，直接胆红素3.6umol/L，白蛋白35.2g/L；电解质：钾3.92mmol/L，钠132.1mmol/L，氯96.9mmol/L，尿素4.75mmol/L，肌酐49.6umol/L；T细胞亚群提示CD3+CD4+ 15cells/ul；ESR99mm/hr；血病原化验提示隐球菌抗原（-）；结核抗体（-）；水痘抗体IgM（-）；EBV-IgM（-）；TORCH（-）；CMV-IgM（-），梅毒TPHA（+），RPR（-）。腰穿脑脊液化验提示蛋白35.2mg/dl,糖6.9mmol/L,氯124.9mmol/l;总细胞300个，WBC80个，脑脊液抗酸染色和隐球菌抗原（-）；EKG提示窦速；彩超提示肝实质回声粗；肝囊肿；未及腹水；胸部增强CT提示双肺多发结节病灶，结核，纵隔淋巴结肿大，淋巴结结核，肝囊肿；颅脑增强CT提示双顶叶病灶，考虑颅内感染。
患者入院后继续使用齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平抗HIV治疗；胸腺五肽提高机体免疫；患者在外院使用阿昔洛韦治疗带状疱疹病毒2月，但带状疱疹持续存在，考虑阿昔洛韦耐药，改用磷甲酸钠90mg/Kg Q12hr抗疱疹病毒治疗；因患者对头孢类抗生素过敏，加用阿奇霉素0.5 Qd抗肺部细菌感染治疗；氟康唑氯化钠0.2 Qd抗口腔真菌感染，完善腰穿提示脑脊液压力250mmH2O, 腰穿脑脊液化验提示蛋白35.2mg/dl,糖6.9mmol/L,氯124.9mmol/l;总细胞300个，WBC80个，脑脊液抗酸染色和隐球菌抗原（-），结果提示脑脊液生化正常，WBC轻度增高，考虑存在病毒性脑膜炎，颅脑增强CT提示双顶叶病灶，考虑颅内感染，磷甲酸钠90mg/Kg Q12hr亦具有治疗病毒性脑膜炎的作用，同时使用甘露醇250ml Q6hr脱水，我们已经采取了上述针对细菌、病毒和真菌感染的治疗后患者仍持续发热、盗汗、头痛，体温仍波动在38-39度之间。
我们建议患者完善纤维支气管镜检查，但患者不能耐受中途放弃，胸部增强CT提示双肺结核，纵隔淋巴结肿大，淋巴结结核，考虑肺部机会性致病感染还包括肺结核，于是加用利复星0.2 Q12h、异烟肼0.3Qd、利福平0.45Qd、吡嗪酰胺0.5Tid、乙胺丁醇0.75Qd抗结核治疗，患者在当地使用齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平进行抗HIV治疗，目前查血色素68.6g/L, 且利福平不能和奈韦拉平联用，将抗HIV治疗方案改为司他夫定+拉米夫定+施多宁治疗；在使用抗痨方案后体温一度下降到37-38度之间，但头痛明显，此后体温再次上升到38-39度。
患者仍持续发热，查体：双肺呼吸音粗，可闻及干湿簦９嫣崾景紫赴2.08×10E9/L，中性粒细胞百分比63.17％，CRP 99mg/L, 考虑发热原因为肺部细菌感染未控制所致，停用利复星，改用用莫西沙星0.4 Qd抗感染，但患者体温仍波动在在38-39度之间，伴头痛、头晕，偶感胸闷憋气，但血氧饱和度正常。
患者入院后持续发热、头痛，我们在治疗过程中兼顾了可能出现的病毒性和结核性脑膜炎，患者血化验提示梅毒TPHA（+），RPR（-），不考虑梅毒对神经系统的损害，因此可能还存在其他机会性致病原未被发现，因此，我们完善可第二次颅脑增强CT（图2），提示颅内多发占位伴水肿，考虑弓形虫感染，于是加用阿奇霉素0.5 Qd 和复方新诺明2片 Q6hr治疗，患者体温逐渐下降到正常，头痛、头晕逐渐缓解。
最后诊断：艾滋病 肺部感染 肺结核淋巴结结核 带状疱疹 口腔真菌感染 脑弓形虫病 梅毒 肝囊肿讨论：
国外研究显示，艾滋病合并各种机会性致病感染主要发生在CD4+T细胞计数低于200个/ul的患者，本例患者CD4+T细胞计数为15个/ul，提示机体免疫力极其低下，容易并发各种机会性致病感染。患者入院时主诉为发热、咳嗽、盗汗和头痛、头晕，因此，我们首先考虑存在肺部感染和神经系统病变。
1、艾滋病合并肺部机会性感染的诊断和治疗新进展：
艾滋病晚期合并肺部感染主要包括细菌感染、肺孢子菌肺炎、肺结核、巨细胞病毒感染、真菌感染，本例患者入院前发热、咳嗽、咳痰，查体双肺可闻及干湿。
HIV感染时潜伏结核进展为活动性肺结核风险增加100倍，HIV感染者CD4+T细胞在任何水平均可合并结核，但临床表现随CD4+T细胞的变化而不同：CD4+T细胞大于350个/ul，出现典型肺结核表现，即上叶浸润性病变和空洞。CD4+T细胞小于50个/ul，肺外结核常见，如出现淋巴结核，胸片往往无明显的阳性结果，但CT提示中下叶受累和粟粒样结节影，不伴空洞形成。艾滋病合并结核患者因机体免疫力低下，不能诱发机体产生细胞免疫，因此PPD试验往往阴性。这类患者要确诊肺结核除采用胸部增强CT外，还要结合痰涂片抗酸染色和纤维支气管镜送细胞病理学检查，如痰或肺泡灌洗液细胞抗酸染色阳性，亦可确诊肺结核，本例患者完善纤维支气管镜检查，但患者不能耐受中途放弃；但CT提示双肺和淋巴结结核，因此明确诊断。
肺孢子菌肺炎：是艾滋病常见机会性致病感染，表现为急性或亚急性起病，在数周或数天内出现进行性呼吸困难，咳嗽、无痰、发热、胸痛，不伴有肺部簦笛槭壹觳樘崾狙醴盅沟秃头闻-动脉氧分压差增大，完善气管镜肺泡灌洗送细胞学病理检查可明确诊断，本例患者在病程中未见呼吸困难，血氧饱和度亦正常，但仍需完善气管镜明确诊断，但患者不能耐受而作罢，艾滋病患者CD4+T细胞小于200个/ul时，需常规使用复方新诺民2片Qd预防肺孢子菌肺炎。
巨细胞病毒肺炎：往往发生在CD4+T细胞小于50个/ul的艾滋病患者，常和肺孢子菌肺炎同时存在，因机体免疫力低下，CMV-IgM常为阴性，因此需通过CMV-DNA检查明确是否存在巨细胞病毒血症，本例患者CMV-DNA检查阴性，可除外巨细胞病毒肺炎。肺部真菌感染如曲霉菌感染在艾滋病患者中亦常见，胸部增强CT未见楔形病变，暂不考虑肺部真菌感染。
2、艾滋病合并神经系统病变诊断和治疗新进展：
艾滋病合并中枢神经系统病变包括隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、巨细胞病毒脑炎、弓形虫脑病、神经梅毒、进行性多病灶性脑白质病等，本例患者明确诊断艾滋病，机体免疫力低下，持续存在头痛、头晕，考虑中枢系统出现机会性致病感染，患者发热、盗汗、体重下降，胸部CT提示肺结核和淋巴结核，腰穿脑脊液化验提示蛋白、氯水平正常，糖水平增高; 总细胞300个，WBC80个，脑脊液抗酸染色（-），且使用治疗肺结核的抗痨药物后头痛头晕无缓解，因此不考虑结核性脑膜炎。
隐球菌脑膜炎是晚期艾滋病患者常见机会性致病感染，当CD4+T细胞小于100个/ul时容易出现，其特点为头痛、头晕，脑脊液压力明显增高，脑脊液蛋白增高，糖和氯水平明显降低，血清和脑脊液中隐球菌抗原检测阳性率大于95％，本例患者血清和脑脊液中隐球菌抗原检测结果为阴性，因此除外隐球菌脑膜炎。
患者近两个月来出现皮肤带状疱疹，且机体免疫力低下，不排除水痘-带状疱疹病毒侵犯神经系统，但患者在外院使用更昔洛韦、在我院使用膦甲酸钠治疗皮肤带状疱疹后未出现头痛头晕缓解，因此排除病毒性脑膜炎。
患者既往患梅毒，患者血化验提示梅毒TPHA（+），RPR（-），仅提示阴性梅毒感染，不能诊断神经梅毒。
艾滋病合并弓形虫脑病往往发生在CD4+T细胞小于100个/ul的患者，绝大多数从潜伏感染发展而来，该病临床特点是发热、头痛、意识模糊、局灶神经病变。诊断依据为：脑增强CT提示颅内环状增强、经验性治疗有效。本例患者入院时脑增强CT提示双顶叶病灶，考虑颅内感染，未发现环状增强；但1个月后复查CT提示环状增强，颅内多发占位伴水肿，考虑弓形虫感染，经过阿奇霉素和复方新诺明经验性治疗后体温逐渐正常，头痛头晕缓解，因此考虑弓形虫脑病成立。
