目前，单鼻孔经蝶入路已成为大部分垂体腺瘤切除术的首选方案。如何进一步提高肿瘤全切率，减少并发症成为临床关注点。本文回顾总结了2000年以来进行的144例手术资料，对影响手术效果的一些细节因素结合文献进行探讨。
1、对象与方法
1.1、一般资料 男性67例，女性77例，年龄17岁至75岁，平均年龄37.5岁。
1.2、临床表现 以闭经、泌乳为首发症状者65例，其中33例合并头痛，25例合并不同程度的视力减退及视野缺损；12例表现为肢端肥大症，7例表现为库兴氏综合征合并高血压、糖尿病；单纯头痛者22例；头痛合并视力减退者32例；5例为偶然发现；1例因精神异常，顽固性低血钾行颅脑影像学检查发现垂体腺瘤。
1.3、影像学资料 全部患者术前均经鞍区MRI检查确定肿瘤形态、性质及与相邻结构的关系，同时明确鼻腔、蝶窦、鞍底的解剖特点。
1.3.1、肿瘤情况 垂体微腺瘤（直径<1cm）37例，肿瘤均位于鞍内。1例合并部分空蝶鞍，2例将一侧颈内动脉部分包裹；垂体大腺瘤（直径1-3cm）52例，巨大垂体腺瘤（直径>3cm）55例。垂体大腺瘤及垂体巨大腺瘤组有22例伴有肿瘤卒中及囊变，20例有明确的海绵窦浸润，其中7例发展至颈内动脉外侧。
1.3.2、鼻腔及蝶窦情况 1例患者合并双侧鼻腔多发息肉，17例患者有明显的鼻中隔偏曲。全部患者蝶窦均为全鞍型或半鞍型。28例鞍底明显下陷，其中12例蝶窦内充满肿瘤。6例蝶窦过度气化达两侧中颅窝底。71例蝶窦内仅有单个中隔，位居中线或略偏离中线；33例中隔位于中线旁。14例为双中隔，表现为分居中线两旁或其中之一在中线，另有4例见斜行隔影，其中2例在矢状位MRI显示其将蝶窦分为上下双层结构。12例因肿瘤充满蝶窦而未见蝶窦内中隔。
125例患者术后一周内接受鞍区冠状CT检查，观察鞍底切除的范围并与术前影像对照。全部患者均于术后2月内行鞍区MR检查，确认肿瘤影像学切除程度及视神经减压情况。
1.4、术中操作 全部患者均接受单鼻孔经蝶窦入路，垂体腺瘤切除术。其中一例先行鼻腔息肉切除，两周后行经蝶入路手术。
均采用气管插管全麻，仰卧位，注意保持面部于水平位，必要时头下垫薄枕以保证合适的头位。均选取右侧鼻孔入路，填塞麻黄素棉片并以小号鼻镜先行扩张右侧鼻翼后，根据术前测量鼻孔至蝶窦前壁的距离及角度选择大小及长度合适的鼻镜向预计的蝶窦前壁方向插入至最接近蝶嘴处，向对侧推开骨性鼻中隔。显微镜下确定蝶窦前壁及蝶窦开口位置，调整鼻镜位置满意后，根据影像学显示的肿瘤与蝶窦的相对关系，预计打开的鞍底范围，凿开蝶窦前壁，根据蝶窦气化情况确定全部或部分切除蝶窦粘膜。根据肿瘤与鞍底的相对位置关系确定鞍底切除的范围并切除鞍底骨质。部分病例的鞍底切除范围超过蝶窦开口连线，达前床突水平，目的在于尽可能多地切除鞍上肿瘤。按同样大小切开鞍底硬膜，按影像学指示方向逐步刮除肿瘤。对于突向鞍上的肿瘤采取先鞍底后鞍上，先周围后中央的步骤逐步切除。鞍上残余肿瘤未降入鞍内者，嘱麻醉师行胸腔加压呼吸，并以刮匙向鞍上刮切肿瘤，如反复加压呼吸肿瘤未降入鞍内，或肿瘤质地硬韧者，则放弃进一步切除肿瘤的企图以策安全。
对于瘤腔内出血者如考虑有肿瘤残留则试行进一步切除。对于海绵窦出血或残瘤断面渗血以薄片明胶海绵压迫止血后滴数滴耳脑胶固定之以防术后脱落再出血，此类患者以明胶海绵或Surgecel疏松填塞鞍内及蝶窦，除非有明确的脑脊液漏，一般不严密封闭鞍底，以防鞍内积血。对于肿瘤部分切除而瘤腔出血凶猛者以带囊导尿管充气管置入鞍内，压迫止血。
肿瘤切除后对无明显脑脊液漏者以剪裁合适的明胶海绵片填入鞍底骨窗，吸干血液后迅速以EC耳脑胶注射于明胶海绵表面，EC胶凝固后明胶海绵呈板状，封闭鞍底，并以明胶海绵填塞蝶窦腔；如有脑脊液漏则取脂肪加EC胶分别填塞鞍底及蝶窦腔。肿瘤部分切除者如无脑脊液漏则仅以明胶海绵填塞蝶窦。撤除鼻镜，将鼻中隔及手术侧鼻粘膜瓣复位后，双侧鼻腔均等填塞凡士林油纱条。早期以多根短凡士林油纱条填塞，后期全部以单根长条凡士林油纱条填塞后结束手术。
2、结果
根据术后1-2月内的鞍区MRI确定肿瘤影像学切除程度，同时结合内分泌学检查及患者症状、体征改善情况判定治疗效果。
37例垂体微腺瘤均获手术全切除；52例垂体大腺瘤全切除44例，大部切除8例；55例巨大垂体腺瘤，全切除24例，大部切除（切除超过90％）11例，部分切除（切除50％-80％）20例，其中一例两次经蝶手术仍未获全切。
1例巨大垂体腺瘤术中出血极为严重，术中即出血约1200ml，输血700ml，且肿瘤质地硬韧，最终放弃全切企图，以带囊导尿管充气后置入鞍内，成功压迫止血。术后MRI证实肿瘤仅获部分切除（50％）。
术中出现鞍隔破损，脑脊液漏12例，均用前述方法予以封堵，术后无脑脊液漏发生。
2例术后撤除鼻腔内油纱条时出现手术侧鼻腔出血，再次填塞24小时后出血停止。
与手术相关的术后局部并发症包括：眶内侧壁―视神经管骨折致视神经损伤，单眼视力永久性严重减退1例，嗅觉丧失5例，蝶窦内囊肿3例。
术后一过性尿崩30例，经治疗均于术后一周内缓解。
3、讨论
3.1、术前详细阅读影像学资料的重要性
目前对于垂体腺瘤患者，鞍区MRI或CT薄层冠状扫描已成为最基本的、也是必须进行的影像学检查[1]。这些检查的意义除了确定诊断、选择治疗方案、评估手术风险及预后外，还在如下方面为经蝶手术提供明确的信息，需要在术前予以特别注意。
从鼻腔的轴位、冠状位图像可以确定鼻中隔是否偏曲；鼻甲是否过于肥大；鼻腔内是否存在息肉、新生物等。掌握以上资料可以对术中选择哪侧鼻孔、经蝶窦暴露的范围、是否需要先处理鼻腔内异常结构如切除鼻甲、鼻息肉等做出初步判断。本组一例患者术前影像学检查发现多发鼻腔息肉，先由专科行手术处理后再行经蝶垂体瘤切除术。保证了手术安全性及疗效。
测量鼻孔距蝶窦前壁距离及角度，对于以合适长度的鼻镜，以适当的角度迅速、准确地接近、暴露蝶窦前壁甚为重要。盲目地向鼻腔内插入鼻镜并撑开，将损伤周围正常结构，增加副损伤。本组一例眶内侧壁―视神经管骨折致视神经损伤，单眼视力永久性严重减退及5例嗅觉丧失，均考虑为鼻镜向鼻腔插入角度过大过深，导致鼻腔上部筛板骨折及嗅粘膜大范围损伤而引起的严重并发症。应以为戒[2] [3]。
仔细研究蝶窦的冠状位和矢状位扫描除用于判断蝶窦发育程度、肿瘤与鞍底的位置关系外，应特别注意蝶窦是否过度发育。文献统计[4] [5]，约10％患者双侧颈内动脉及视神经直接位于蝶窦粘膜下，与蝶窦无骨质间隔。对于过度发育的蝶窦，这种可能性尤大。此时过度切除蝶窦骨质同时撕扯蝶窦粘膜，损伤颈内动脉和视神经的可能性即随之增大。对于此类病例，应限定蝶窦前壁及蝶窦粘膜切除的范围以恰能充分暴露鞍底为宜。本组手术实践中，对于6例蝶窦过度发育的病例，均采取蝶窦前壁及蝶窦粘膜的有限切除，以足够暴露鞍底为度。当然，使用内镜指导的直视下操作将更为安全 [6] 。
蝶窦内的骨性间隔多数以单个纵隔的形式存在，但部分纵隔并不在中线上。对于蝶窦MRI或CT显示复杂多变的蝶窦内骨性间隔，需要在术前及术中予以特别注意[7]。在我们的手术实践中，偏于一侧的斜行隔，多个间隔、甚至近乎水平走行的蝶窦内骨性隔断时有所见。根据术前的蝶窦影像仔细判定这些骨性隔断的位置、走行及其与中线、鞍底及肿瘤的相对位置关系，对于更准确地暴露和切除足够的鞍底，进而准确地暴露和切除肿瘤具有重要意义，应该给与足够的重视。
对鞍底影像学的判读对于准确及彻底地切除肿瘤，同时避免损伤其他重要结构意义巨大。本组一例患者垂体微腺瘤合并部分空蝶鞍，在仔细研读MRI的基础上精确磨除部分鞍底，做到了既全切肿瘤又避免了术中脑脊液漏的发生。对于突向鞍上、鞍前或鞍旁的巨大肿瘤，在对MRI或CT片上鞍底骨质宽度、高度进行术前精确测量的基础上进行充分的术中切除，有利于最大限度地暴露和切除肿瘤[7] [8] [9]。本组对于部分突向鞍上较多的实质性肿瘤，术中鞍底切除范围超过蝶窦开口连线，达前床突水平，目的在于尽可能多地切除鞍上肿瘤，收到了较好的效果。
3.2、术中操作的一些细节探讨
3.2.1、蝶窦粘膜的切除程度 术中对于蝶窦粘膜彻底切除还是有限切除，不同的处理方式对蝶窦功能有无影响，是否会造成术后蝶窦炎或蝶窦囊肿，尚无一致结论[10] 。从我们术后发生蝶窦囊肿的3例情况看，两例蝶窦粘膜未彻底切除，一例彻底切除，而我们在经蝶术中对蝶窦粘膜仅行部分切除者约有60余例。因此我们有限的的经验尚无法提供蝶窦粘膜的切除程度与蝶窦囊肿发生率的因果关系。但对于过度发育的巨大蝶窦，我们强调在确保鞍底暴露的基础上仅行有限的蝶窦粘膜切除，理由已如前述。
3.2.2、鞍底骨质的切除程度 对于巨大垂体腺瘤，为尽可能增加肿瘤的切除程度，应在不损伤两侧颈内动脉和视神经、视交叉的前提下尽可能大范围的切除鞍底骨质，切除范围除参照影像学提示外，应以镊子尖的实际间距在显微镜下测定鞍底的切除范围，以免因高倍显微镜的放大效应导致对面积的误判。对于垂体大腺瘤，可以适度开窗至蝶窦开口连线以上。内镜及导航系统的应用有利于安全而充分的鞍底切除[8] [9]。
3.2.3、巨大肿瘤的切除 对于巨大肿瘤，应在显微镜下自鞍底向鞍上，向各方向进行依次切除或刮除。特别强调先行向各方向刮除鞍底部分，而后中部，最后鞍上部分肿瘤的切除顺序，这是确保最大限度切除肿瘤的有效操作方法之一[10] [11]。在我们初期的手术实践中，直接在术野内用刮圈或吸引器向鞍上切除肿瘤，因此在周边肿瘤切除不彻底形成鞍隔下降困难，或鞍隔早期下降，此时再行切除某一方向鞍旁肿瘤时，又因鞍隔下降导致其他部分肿瘤残留，或在鞍隔部分降入鞍内的情况下刮除周围部位导致鞍隔破损，脑脊液漏。其后采取先底后顶，先四方后中央的方法，即使在鞍隔过早下降的情况下，也可用棉片暂时托起鞍隔，继续进行周围残余肿瘤的切除，从而提高肿瘤全切率，同时尽量避免鞍隔下降过快导致的脑脊液漏、垂体柄损伤甚至颅内蛛网膜下腔出血等并发症。但是，部分巨大垂体腺瘤因其向多方向浸润或质地硬韧、纤维化的特点，经蝶全切率仍较低。目前采用的增高颅内压、扩大经蝶入路、内镜下直视或导航引导进行鞍上、鞍旁肿瘤切除的方法[12] [13] [14]均在不同程度上提高了此类肿瘤的切除率。
3.2.4、术中出血的预防和处理 经蝶垂体腺瘤切除术的术中出血可来源于鼻腔、蝶窦骨质与粘膜、鞍底硬膜与海绵窦、肿瘤及颈内动脉[15]。
对于骨质与粘膜的出血，首先应强调暴露与切除过程中的直视下轻柔操作，禁止粗暴地扭转与撕扯，粘膜出血可以电凝或压迫，骨质出血可以用骨蜡封闭。
术中切开鞍底硬膜应在高倍显微镜下先行观察拟切开范围内鞍底硬膜是否有暗蓝色静脉窦腔存在 [15]。单纯硬膜出血可以以弱电流电凝，海绵窦的出血则需以明胶海绵压迫，必要时辅以EC耳脑胶粘合加固。
切除肿瘤过程中的出血首先有肿瘤血运丰富的因素，其次是残瘤断面出血，尚有侵入海绵窦的肿瘤被切除后的静脉出血以及最为严重的颈内动脉损伤出血。全切肿瘤是减少肿瘤出血的最有效手段，准确地电凝和压迫也可起到止血作用。放置于鞍内的各种止血物的填塞必须适度。过度填塞可能引起患者视力的严重损害，而对鞍内出血没有进行有效止血即行鞍底封堵则可以造成鞍内急性血肿，同样引起视力的严重损害[15] [16] [17] [18] [19] 。本组病例中，对鞍内出血较多的患者以薄片明胶海绵或Surgecel疏松填塞鞍内及蝶窦，并以EC耳脑胶固定。除非有明确的脑脊液漏，一般不封闭鞍底，以防鞍内积血。1例肿瘤部分切除而瘤腔出血凶猛者以带囊导尿管充气管置入鞍内，在压迫止血的同时还具有引流作用[15]。
颈内动脉的出血极易导致灾难性的后果。蝶窦前壁及鞍底骨质与粘膜的切除、肿瘤的切除过程中均可造成其损伤。因此，严格根据影像学提示在安全范围内进行暴露和轻柔的操作，在刮除鞍旁、海绵窦内肿瘤过程中严格禁止在有阻力的情况下用刮匙强行牵拉和旋转，是避免颈内动脉损伤的关键。一旦发生严重出血，只能进行严密的压迫与填塞[15]。
3.2.5、鞍隔破损脑脊液漏的术中处理 经蝶垂体瘤切除术中鞍隔破损导致脑脊液漏难以完全避免。有时甚至是手术医师全切肿瘤还是避免脑脊液漏的的两难选择。对切除肿瘤后封堵和重建鞍底，制止脑脊液漏的方法多有报道[20] [21]，本组12例术中脑脊液漏均以明胶海绵或脂肪块加EC耳脑胶对鞍底硬膜和蝶窦进行严密的填塞，加之术后头位抬高30-45度，适度延长鼻腔填塞时间至术后4-5天，有效避免了术后脑脊液鼻漏的发生。
3.2.6、凡士林油纱条的正确填塞 作为手术的最后步骤，正确填塞凡士林纱条不可忽视。应在鼻中隔及鼻粘膜瓣复位后在显微镜观察下以双侧均等的原则进行填塞，以保证准确压迫粘膜出血点，促使粘膜复位愈合，同时避免鼻中隔偏斜。本组两例术后撤除鼻腔内填塞油纱条时出现手术侧鼻腔出血，经再次填塞24小时后停止。原因为粘膜瓣仍与中隔骨质分离以及撤除油纱动作过大所致。另外早期以短条油纱填塞，曾出现油纱遗留于鼻腔内难于取出的情况，此后一律采取长油纱填塞，避免了上述情况的发生。
实践证明多数垂体腺瘤经蝶手术可以获得比较满意的疗效。术前详细阅读影像学资料，术中各步骤的精细操作对提高手术疗效，预防和减少并发症至关重要。
