老年患者心脏和大血管疾病的外科治疗现状

　　高龄患者心血管外科手术的现状
　　手术年龄：随着平均寿命的延长、人们对生活质量的重视和新材料新技术的应用，70岁以上高龄患者心血管手术日益增多，目前已成为国内许多单位的常规手术，欧美国家成人心血管外科患者的平均年龄已经接近70岁，80岁以上甚至90岁以上患者手术的报道越来越多。目前有关高龄是否为心血管手术的独立危险因素尚存一定争议，一般认为高龄不是手术的禁忌症，要结合患者的全身情况、重要脏器功能、疾病种类和手术方式等进行全面的风险评估。
　　手术种类：高龄心血管手术中大多数是冠状动脉旁路移植术，其次是人造瓣膜置换或瓣膜修复成形术，单纯CABG、单纯主动脉瓣置换或AVR同期CABG临床效果良好；相比而言，二尖瓣手术、联合瓣膜病手术或二尖瓣手术同期CABG效果较差，因此高龄患者冠心病和/或主动脉瓣的手术适应症可以相对宽一些，而二尖瓣手术的适应症应严格把握。
　　深低温、停循环、长时间体外循环和阻断主动脉是主动脉外科的基本技术，但这些技术环节均显著增加高龄患者的手术风险；因此，传统上一般把升主动脉和弓部动脉瘤与夹层视为高龄患者的手术禁忌症。但近年来已有不少外科治疗高龄升弓部主动脉病变取得良好效果的报道。
　　目前，心脏移植和心室辅助装置植入术仍然是高龄患者的禁忌症。高龄患者心室辅助装置植入的主要问题是全身性炎症反应、血栓栓塞与出血。心脏移植需要应用免疫抑制剂，在高龄患者易于诱发感染和其它严重并发症。此外，供体的严重缺乏和高昂的医疗费用，也是对高龄心脏移植和心室辅助装置植入持更加谨慎态度的原因之一。
　　手术方法与技术：胸部正中切口、完全劈开胸骨、升主动脉和腔静脉插管建立体外循环、血液稀释、阻断升主动脉和低温心脏停跳是高龄心血管手术的传统方法，具有显露好、操作方便准确的优势，但其缺点是疼痛重，创伤大，易导致高龄患者全身炎症反应、胸部切口和神经系统并发症，术后恢复慢、住院时间长。鉴于此，二十世纪90年代以来，常温非体外循环心脏不停跳、胸部小切口、全胸腔镜或机器人手术等微创技术，以及内科介入和外科手术结合的杂交技术在高龄，特别是在高危患者的应用日益受到重视。
　　高龄患者心血管手术早期的主要并发症：70岁以上高龄患者与70岁以下患者相比，心血管手术并发症的主要差别在于脑卒中的发生率。年龄是与脑卒中相关的高危因素，70岁以上者脑卒中发生率约为5％，而60岁以下者的发生率仅为3％左右，其原因可能是随年龄增加，升主动脉粥样硬化和钙化逐渐加重。体外循环主动脉插管和放置主动脉阻断钳是引起主动脉损伤和斑块脱落从而造成脑栓塞的主要原因，因此目前主张高龄患者主动脉插管前常规进行升主动脉探查或超声扫描，以避开严重硬化和钙化部位，也可以考虑股动脉插管建立体外循环。对于冠状动脉搭桥的高龄患者，使用非体外循环技术、双侧内乳动脉、复合血管桥和血管桥近端吻合辅助装置可以减少神经系统并发症。
　　高龄心血管手术后的远期生存率与生活质量
　　高龄患者心血管外科手术的远期生存率满意，70-79岁者术后的5年生存率大约70％，80岁以上者的5年生存率在60％左右；手术10年后，80岁以上者的生存率急剧降低，不到15％，与目前人类的自然寿命是一致的。
　　与术前相比生存患者术后的症状一般都显著减轻，心功能提高，绝大多数心理状态也明显改善，抑郁抑和焦虑率减少。
　　高龄心血管手术后死亡的预测因素
　　高龄患者如果没有合并症等高危因素，进行心血管外科手术是安全可行的，临床效果良好。因此识别增加手术死亡和并发症的危险因素显得非常重要。大量的研究表明肾功能不全、慢性阻塞性肺病、瓣膜外科、脑血管疾病、低左室射血分数、二次开胸止血及全身情况差是死亡率增加的主要危险因素。