强调硬质支气管镜检查在危重气道狭窄疾病中的作用

　　公元前400年前后，古希腊医学家Hippocrates建议将一根管子插入喉部以救治窒息患者，这是硬质镜最早的雏形。1897年德国科学家Killian首先报道用硬质食道镜从气管内取出骨性异物，开创了硬质窥镜插入气管和支气管进行内窥镜操作的历史。1968年美国医生Jackson对硬质气管镜进行改进并制订出规范化操作规程。至二十世纪六十年代，各国均以硬质气管镜为主进行下呼吸道疾病的诊断与治疗[1]。
　　但由于硬质气管镜需全麻下操作，临床应用极为不便，且对支气管病变的可视范围有限，七十年代以后，逐渐被软质支气管镜所代替。自八十年代气管镜介入治疗的兴起，电视硬质气管镜又逐渐受到许多医生的青睐，在德国硬质气管镜已占到气管镜检查的80％以上，且随着电子技术的发展，硬质气管镜的图像更加清晰，也便于保存。硬镜能保持气道通畅，并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。硬镜的现代价值在于作为介入通道允许软性支气管镜及其他器械进入气道内，大大拓宽了其应用范围，可在直视下进行支架释放、激光消融、氩等离子体凝固术（APC）、取异物和冷冻等操作。因此，硬镜是现代介入肺病学的主要工具，是呼吸科医生应当掌握的一项古老的新技术，具有更广阔的应用前景。如今，欧美国家介入肺病专家应用RB越来越多，国内专家也正在应用这种支气管镜技术为中心性气道疾病的患者提供及时有效的治疗。可弯曲式支气管镜(Flexible Bronchoscopy, FB)和RB的结合应用在处理复杂气道疾病方面呈现出无与伦比的优势[2]。
　　现代硬质气管镜的光导系统是通过管壁引导并反射的远端照明，因此为操作者提供了较清晰的观察视野，可以直接通过管腔观察咽喉乃至气道，以便于插管、吸引和处理异物。观察目镜使光源的利用和视野的清晰度大大提高，同时目镜也可连接到电视系统便于集体观察和录像。视频系统可以提供各种角度的放大图像来观察气管、主支气管及5个叶支气管。其他设施如活检钳、吸引管也可通过镜鞘工作。现在大多应用软性支气管镜通过硬质气管镜来观察更远端以及弯曲度大的上叶支气管。
　　与FB相比，RB的优势包括维持气道通气的能力、咯血的处理、更短的介入治疗时间以及大块活检标本的获取。RB时的全身麻醉避免了患者不必要的活动，因而使得在整个操作过程中患者都更加舒适。患者的选择及手术过程的预演是术前准备的重要部分，它可以帮助麻醉及内镜医生预测和预防可能的并发症。虽然在有经验的医生手中全麻下的RB是一个安全的操作过程，但大多数从这种操作过程中潜在获益的患者经常会面临全麻对人体所带来的风险。
　　目前我国硬质镜应用尚未普及，甚至有些专家持反对意见。近年来，作者参与多起与气管镜操作有关的医疗事故的鉴定，如能开展硬质镜工作, 可避免某些悲剧的发生, 所以认为推广电视硬质气管镜的应用势在必行。
　　硬质镜在气道疾病介入治疗方面有不可替代的作用[3]，包括复杂气道异物的取出，严重气道狭窄或阻塞的处理, 气道大出血，腔内热消融治疗，如激光、微波、氩等离子体凝固术（APC）等，腔内冷冻治疗，气道内支架的置入和取出。
　　经过多年的探索和努力, 作者对硬质镜的临床应用有了更多的体会和经验, 在此与同行们共享。
　　1、硬质气管镜操作简便、易行
　　硬质气管镜操作需在全麻下进行，只要有麻醉师配合, 其操作简便、易行。传统硬质气管镜插入有直接插入和直接喉镜引导下插入, 近来作者采用“王氏插入法”，即软镜引导插入法[4]。本法是作者在临床实践中逐渐摸索出的一种方法，简便、快捷。操作时将镜鞘直接套在软镜上，直接用软镜的视频监视器观察操作，不用硬质气管镜的目镜，也没必要连接硬质气管镜的视频监视器。右手握紧镜鞘操作部,用手的虎口托住软镜,软镜的插入部略短于硬质气管镜的插入部,以便于观察硬质气管镜进入气道的情况,其它顺序同直接插入法。硬质气管镜的末端可直接连接麻醉机,保证在硬质气管镜插入的过程中不中断供氧。此方法适应于软、硬质气管镜结合应用的患者，不必来回转接视频监视器，省去很多麻烦。还可用软镜直接吸取气道内的分泌物,便于保持镜头清晰。镜鞘插入到气管后，可用软镜直接进行介入操作。
　　2、 硬质气管镜在全麻下进行, 能保证氧供
　　硬质镜操作需熟练的麻醉科医师密切配合[5,6]。控制性机械通气是将患者自主呼吸完全控制，同时辅以肌松剂，适应于身体状况较好、气道反射性很强的患者。辅助性机械通气要求保留患者的部分自主呼吸，特别是气道堵塞严重、呼吸困难的患者，应严格掌握麻醉剂量，以免引起心脏功能抑制和血压下降。操作一段时间后，可能会引起CO2潴留，应将硬质镜后孔封闭，启用手动式球囊按压，促进排气。自主呼吸一般是在手术快要结束时，停止输注静脉麻醉药，待患者自主呼吸完全恢复、血氧饱和度维持在95 ％以上，可将硬质镜拔出。对操作时间较长，有CO2潴留的患者，气管镜操作停止后，将硬质镜拔出，在插入气管插管，在恢复室继续机械通气，直至CO2降至正常。
　　3、 硬质气管镜在喉部狭窄、阻塞性喉癌或声门下狭窄中的应用
　　既往认为高位气道梗阻，特别是在声门下2cm以内的病变不适合应用硬质气管镜，实际不然，硬质气管镜是治疗该类疾病最佳的方法之一。
　　近年来作者治疗了约50例高位气道梗阻的患者，其中包括2例下咽癌、4例喉癌、20例甲状腺气管侵犯和其它声门下肿瘤和狭窄，经外科会诊均不适合手术,均在硬质镜下成功进行了介入治疗。对声门上肿瘤可将硬质气管镜插入到口腔内, 不插入声门，助手协助固定镜鞘。镜鞘前端对准肿瘤进行电圈套器、APC及CO2冷冻等操作。对声门部或声门下肿瘤可直接用镜鞘前端将肿瘤铲除, 或用镜鞘斜面保护正常声带, 应用APC或冷冻将患侧病变清除。作者还在硬质镜的保护下成功为3例喉癌患者进行了光动力治疗，未发生声门水肿等严重并发症。
　　4、硬质镜下能快速、安全、有效地清除气道内肿瘤
　　对中央型气道内大的肿瘤，特别是伴严重气道狭窄的患者，应首选硬镜下操作。此类患者一般难以平卧，在全麻下插入硬质镜，既可保证患者的通气，又可从容地进行各种操作。通常是以硬质镜作为通道并保障通气，如果肿瘤位于主气管内，用各种硬质器械或软镜器械均可操作；如果肿瘤位于支气管内，最好结合电子支气管镜进行各种操作。
　　硬质镜下清除气道内肿瘤具有快速、安全、有效等特点。也有很多方法，如硬质镜直接铲除、光学活检钳、电圈套器、热消融（激光、微波、APC）、冻取等。采用哪些方法合适，需考虑内镜技术的熟练程度、已有的设备条件等。我院在早期主要采取APC消融的方法，但费时、费力，效率不高。后与CO2冻取结合，则效率大大提高，但出血等并发症增多。近两年由于技术的不断成熟，电圈套器和硬质镜直接铲除的利用率越来越高，效率也大大提高。硬镜铲除是利用半弧形的硬镜前端直接将肿瘤铲下，再利用活检钳将肿瘤取出。冻切是将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，使其能在周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出。冷冻肿瘤的范围要足够大（勿冻管壁即可），以最少的冻取次数将腔内的肿瘤全部取出。通过硬镜进行冻取可反复进行，速度较快。因此，对气道狭窄75％以上的恶性肿瘤均以硬质镜治疗为佳，治疗后气管阻塞程度、气促指数和KPS评分均有明显改善[7]。
　　但每种方法都有优缺点，需灵活、综合应用。如管内型或管壁型肿瘤，适合硬质镜直接铲除，然后快速用硬质活检钳或冷冻将肿瘤取出，以免引起窒息；对有蒂或瘤体较长的肿瘤则适合用电圈套器或光学活检钳将肿瘤直接切除；对瘤体表面较脆、易出血的肿瘤则适宜先用APC止血，再结合冷冻将肿瘤冻取；对瘤体较弥漫、不易出血的肿瘤，亦可直接用冻取的方法，必要时结合APC。对瘤体较大、基底较宽、血运丰富，特别是伴有肺不张的肿瘤，术前最好行肺动脉栓塞治疗，以阻断血供，减少术中出血。
　　作者曾回顾性分析经硬质镜治疗中央型气道内恶性肿瘤81例（其中原发性肿瘤35例，继发性肿瘤46例）[7]，中晚期肿瘤（Ⅲ～Ⅳ期）占97.1％。81例患者共进行硬镜下操作181例次，65.2％的患者仅进行了一次硬镜治疗。硬镜治疗前气道阻塞程度、KPS、气促指数分别为77.0±9.9％、50.9±2.2和3.1±0.1，治疗后分别为16.4±2.5％、75.4±1.8和1.1±0.1，P均<0.01。结果表明，硬质镜下能快速、安全地清除中央型气道内肿瘤，结合APC也能快速凝切肿瘤和止血，解除气道梗阻，提高患者生存质量，是大气道内肿瘤理想的治疗方法。
　　一般气道堵塞50％以上或肿瘤长度超过2cm者，最好在全麻下进行气管镜检查和治疗。如果无硬质镜，可用8号以上的气管插管代替硬质镜，后接三通管行机械通气下操作。
　　作者曾比较硬质镜联合电子支气管镜(A组)和单纯应用电子支气管镜(B组)的治疗效果[2], 结果B组气管镜检查次数约为A组的1.8倍，由于A组的操作次数减少，也大大减轻了患者的痛苦。A组单次消融范围大于B组，即A组的消融范围均在4/5左右，而B组则在2/3左右。一般堵塞一侧支气管内的肿瘤（单侧全肺不张），利用硬质气管镜结合冻取1小时左右即可将腔内肿瘤全部取出，而单用软镜行APC则需1.6小时。
　　近年来作者还在硬质镜下经气管穿刺植入放射性粒子125I，应极为安全、准确。
　　硬质镜结合电子支气管镜治疗对阻塞性肺不张有明显疗效，特别是对全肺不张的治疗效果要明显优于肺段不张[8]。本组20例全肺不张的患者，经硬质镜治疗后全肺复张55％，部分复张35％，只有10％未能复张。6例位于右中间段的肿瘤均全部清除，引起的中下叶肺不张均消失。而31例肺段不张的患者，经硬镜治疗后全部复张38.7％,部分复张22.6％，未能复张38.7％。由于目前支气管镜插入端直径和操作器械的限制，对位于4级以下支气管内的肿瘤很难清除，由此引起的肺不张也难以奏效。本文术中发生的1例致死性大出血，就是因为肿瘤侵蚀右中间段支气管，将肿瘤取出后，血管破裂大出血。还有3例大出血发生于下叶背段开口活检时。还有2例大出血因肿瘤清理过度，将阻塞5级支气管内的肿瘤均清除，结果分别于术后1周、3周大出血死亡。另外，转移性肿瘤血管丰富，活检时也易引起出血。因此，对肺内的肿瘤勿求彻底清除，可结合药物注射、放/化疗粒子植入等方法，消灭残余肿瘤[10]。
　　5、硬质镜在良性气道狭窄中的应用
　　电视硬质镜同样可在良性气道狭窄中进行治疗[9]，本组病变以气道结核、支架置入后肉芽肿形成、创伤后瘢痕狭窄最为常见。严重的气道瘢痕狭窄病变宜首先行气道球囊扩张或采取APC，再结合冷冻，将管腔扩大，残留部位采用冻融。气道内大的息肉或异物可通过大号活检钳咬取、高频电刀圈套器套取、CO2冻取及APC烧灼等方式，这几种方法可联合进行。对比较特殊的气道内异物（如长的铁钉、玻璃珠、动物骨骼等），均可在硬镜下采用冻黏、夹取等方法将其取出。
　　6、硬质镜下放置和取出气道内支架
　　（1）放置支架
　　在硬质镜下除清除肿瘤外，还可以在硬质镜下放置气道内支架。硅酮支架要求在硬镜下放置，而金属支架即可在软镜下放置，又可在硬质镜下放置，特别是分叉支架在硬质镜下放置较为安全、可靠。作者曾报道取出气管支架食道支架各5例，放置L型支架6例、植入放/化疗粒子6例、光动力治疗（PDT）3例[10]。对某些危重患者，全麻下取出或放置支架更为安全[11，12]。有5例胃镜下难以取出的食道支架，在全麻下将硬质镜直接插入食道，很易将支架取出。PDT主要用于3例咽喉部肿瘤的治疗，由于肿块严重堵塞声门部，局麻下难以进行治疗，则首先在全麻下将硬质镜前段骑跨在声门上，一边通气，一边治疗，很快将肿瘤清除
　　作者早期分叉型支架需在C型臂引导下放置，而现在大多在硬质镜下放置则更为安全、准确，患者无痛苦。
　　（2）取出支架
　　支架置入后肉芽组织增生（特别是金属裸支架）需反复气管镜介入治疗，因此，适时取出支架非常重要[11]。可回收支架在软镜下即可取出，而裸支架则需先清肉芽、后碎支架，然后将支架单丝抽出的方法，再联合APC及冷冻，最终达治愈目的。裸支架的取出以硬质镜为宜。
　　7、硬质气管镜下取出异形、久留气道内的异物
　　长期滞留于气道内的异物常引起气道狭窄或阻塞。由于异物形态、大小各异，虽有多种取出异物的钳子，但仍不能满足临床需求。近年来，硬质镜下应用光学异物钳、CO2冷冻、APC等技术[13,14,15]，则可简便、快速的取出气道内异物。作者曾取出滞留在支气管内多年的义齿、猪骨、鸡骨、鱼骨、笔冒、果仁、果冻、铁钉等20余种异物, 解决了患者多年的心头之患。长期滞留于支气管内的异物，表面往往有肉芽组织覆盖，宜先用APC祛除表面多余的组织，将异物充分暴露后，再用异物钳或冷冻取出异物，残留部位再给予冻融，以防肉芽再生。
　　8、并发症的处理
　　硬质气管镜操作在直视下进行，一般较安全、并发症较少。但术前应评估硬镜插入的难易程度。近年来作者实行硬质镜操作近700例次,只有3例因气管切开后瘢痕挛缩致颈部畸形未能插入硬镜,其它均一次成功；有3例操作过程中牙齿脱落（术前牙齿即有松动）。对术前有牙齿松动者应事先声明，有可能引起牙齿脱落，以免引起不必要的纠纷。未发生一例与硬质镜操作有关的死亡。
　　术后应卧床6小时，密切观察有无喉水肿的发生，必要时应快速给予糖皮质激素、利尿等处理。
　　硬质镜操作过程中比较安全。持续APC烧灼易引起低氧血症[16]。本组73.3％发生术中缺氧，但停止操作并给氧后，血氧饱和度会很快上升，恢复至正常后可继续操作。对引起气道严重堵塞的肿块应尽快清除，以防窒息。对气道内发生大出血时，应持续负压吸引，勿使血凝块堵塞气道，必要时换用双腔气囊导管或肺动脉栓塞止血。本文尚未采用这些方法。无1例严重缺氧死亡。
　　超声内镜近年来已迅速兴起，但由于内镜插入端较粗，光镜非直视，插入时患者较难受，如在硬镜下操作则极为安全、无痛苦。