如何治疗气道中的肿瘤和息肉？

　　近年来随着电子支气管镜下介入治疗技术的发展，大气道内肿瘤的消除并不困难, 常用的方法有高频电刀、氩等离子体凝固（APC）、激光、CO2冷冻、内支架置入等。电圈套器是一种特殊类型的高频电刀，广泛应用于消化道肿瘤或息肉的电切摘除[1]，在气道息肉或肿瘤的治疗中也有应用[2，3]，但远未普及。作者总结80例临床应用电圈套器联合CO2冷冻等治疗气道内大肿瘤的经验,供同行参考。
　　一、材料与方法
　　1．临床资料
　　回顾性分析自2010年2月至2012年3月收治的77例大气道内肿瘤或息肉患者，年龄33～84岁(平均年龄60.9±1.3岁)，其中男性54例，女性23例。气道内病变性质：气道内恶性肿瘤70例，其中原发30例(包括鳞癌11例，腺样囊性癌 8例，腺癌、腺鳞混合癌、小细胞癌（SCLC）和类癌各2例， 鳞癌合并小细胞癌、肉瘤样癌 、黏液表皮样癌各1例。气管转移癌40例，来源于肺癌29例(其中鳞癌24例, 腺癌3例，腺鳞混合癌和SCLC各 1例)，食管癌5例，甲状腺癌3例，肾癌2例，大肠癌1例。气道内良性病变7例，其中 4例良性肿瘤（血管球瘤2例, 脂肪瘤和纤维瘤各1例），气管切开后气道息肉2例、气道淀粉样变1例。
　　本方案经医院伦理委员会同意，并经患者本人和家属签署知情同意书。
　　二、操作方法
　　1 、气管镜及配套设备
　　（1）电子支气管镜（简称软镜）
　　所用软镜为日本PENTAX-EPM3500。按电子支气管镜操作常规进行，术前给予无痛镇静及局部喷射麻醉，术中持续静脉镇静麻醉。
　　（2）硬质镜
　　所用硬质镜为德国Karl Storz（Tutlingen）。操作在手术室进行。麻醉前面罩吸氧，预氧合5～10分钟。术前10分钟静脉滴注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3，以抑制气道内过多的分泌物。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。患者诱导前5 min应用咪哒唑仑2mg静注，随后静注芬太尼1～2μg /kg，1％ 异丙酚(1～2 mg/kg )。然后给予肌松剂阿曲库铵0.5mg?kg-1，待肌颤消失、下颌肌肉松弛后即可经口插入硬质镜。维持药物浓度为1％ 异丙酚1～2mg/kg?h-1,瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg?min-1。然后接麻醉呼吸机及高频喷射通气，通过硬质镜后端的操作孔进行各种操作。
　　2、气管镜介入治疗设备
　　氩等离子体凝固（APC）所用设备为德国产CESEL 3000型。将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端（能见到探针标志为准），在距病灶0.5cm以内时开始烧灼。 APC输出功率为30~50 W, 氩气流量为0.8~1.6 L/min。烧灼过程中勿需停止吸氧，但以间断烧灼为宜（每次5~10s左右），时间不能太长，并不断用活检钳取出碳化凝固的组织（碳化的组织易燃着火）。
　　高频电发生器( PSD-20、UES-30)为日本奥林巴斯公司生产及电圈套器型为南京微创公司生产。电凝功率30~40W。电切时将圈套器环绕肿瘤基底部, 手拉紧收缩圈套器，然后启动高频电凝，通电时间5 ~10 s, 即可切除肿瘤。再用光学活检钳或冷冻将切下的肿瘤取出。对基底部较大或不能圈套的肿瘤，则用冻切的方法。
　　冷冻机采用北京库兰医疗设备有限公司生产的冷冻治疗仪K300型和德国ERBE 。软式可弯曲冷冻探头直径1.9～2.3mm,探针末端长度5mm。冷源为液态二氧化碳。将冰冻探头的金属头部放在肿瘤表面或推进到肿瘤内，冷冻5～10秒钟，使其周围产生最大体积的冰球，在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，必要时再插入探头，直至将腔内的肿瘤全部取出。冻取后如有出血，则结合APC止血。
　　3、疗效判断
　　根据作者的经验，将中央型气道分为8个区[5]：主气管等分为3部分，自上而下为1、2、3区；纵隔为4区；右主支气管为5区；右中间段支气管为6区；左主支气管近1/2段为7区，远1/2段为8区。不同的区域应采取不同的治疗方法。
　　气道狭窄再通的疗效判断标准[ 6] : 完全有效(CR): 腔内病灶完全清除, 功能恢复正常; 部分有效(PR):超过50％的狭窄管腔重新开放, 功能检查大致正常, 患者主观症状改善; 轻度有效(MR): 狭窄改善不足50％ , 但经引流, 狭窄远端肺部炎症消散; 无效(NR): 病变未消除, 狭窄未缓解。
　　气促分级采用美国胸科协会气促评级标准[7]: 0 级: 正常; 1 级:快步走时出现气促; 2 级: 平常速度步行时出现气促; 3 级: 平常速度步行时因出现气促而停止步行; 4 级: 轻微活动后出现气促。
　　4、统计处理：采用SPSS11.0统计软件包进行分析，采用t检验。
　　5、生存曲线
　　生存时间起点以接受高频电烧的第1 d开始计算。生存率用Kaplan-Meier 公式计算。
　　三、结果
　　1、 圈套的病变所处气道的部位
　　表1   圈套的病变所处气道的部位
　　病变部位        32例原发恶性    46例继发恶性     良性病变
　　(n/％)            (n/％)             (n/％)
　　1              2( 5.4 )          1( 2.2)            1(14.3)
　　2              3( 8.1 )          2( 4.3)            1(14.3)
　　3              5(13.5)         11(23.9)            1(14.3)
　　4              0( 0)            1( 2.2)            1(14.3)
　　5              7(18.9)         14(30.4)            1(14.3)
　　6              5(13.5)          4( 8.7)            0( 0)
　　7              2( 5.4)           4( 8.7)            1(14.3)
　　8              5(13.5)          4( 8.7)            0( 0)
　　右上           2( 5.4)           0(0)              0( 0)
　　左下           1( 2.7)           0(0)              0( 0)
　　左上           0( 0)             1(2.2)           1(14.3)
　　由表1可见, 70例大气道恶性肿瘤发生于右侧支气管(5+6) 30例(42.9％),主气管（1+2+3）24例(38.3％)，左侧支气管(7+8) 15例(21.4％)。原发和继发恶性肿瘤两组间无明显差异，均以3区和5区最常见。良性病变发生部位无规律可言。
　　根据病变所处管壁上的位置，原发性肿瘤：（管内+管壁+管外）20例（62.5％），（管内+管壁）8例(占25％)，管内4例(占12.5％)。转移性肿瘤：(管内+管壁+管外) 20例(占43.5％),  (管内+管外)22例(47.8％), 管内4例(占8.7％)。转移性肿瘤组（管内+管壁）明显多于原发肿瘤组（p<0.05），其它两组无明显差异。恶性肿瘤混合型（两种以上病变）占89.7％, 单纯管内型仅占10.3％。
　　2、气管镜下所采用的方法
　　本组77例患者采用气管镜下圈套治疗85次，其中只有3次单独在电子支气管镜下完成, 其余82次均采用硬质气管镜结合电子支气管镜完成。30例原发肿瘤圈套治疗32例次, 40例转移性肿瘤完成圈套治疗46例次。所有70例恶性肿瘤患者接受气管镜治疗平均每例3.8±0.4次。
　　3、圈套器治疗前后患者气道阻塞及临床状况的改善情况
　　表2 圈套器治疗前后患者气道阻塞及临床状况的改善情况
　　恶性肿瘤（n=76）      良性病变（n=7）
　　气道阻塞程度（％）
　　治疗前                84.0±2.2*              80.0±10.6*
　　治疗后                22.2±3.3               22.9±10.4
　　KPS评分（％）
　　治疗前                62.9±2.2*              70.0±6.9
　　治疗后                80.6±1.6               82.9±8.1
　　气促评分
　　治疗前                2.8±0.1*               2.4±0.4*
　　治疗后                1.3±0.1                0.7±0.4
　　注：同组间治疗前后的比较（*P〈0.01）
　　由表2可见，除良性病变组KPS圈套器治疗前后无明显差别，其余各项治疗指标圈套器治疗前后均有明显变化（P均〈0.01）。
　　圈套器治疗前气道内堵塞多较严重（图1A，图2A），用电圈套器结合冷冻可将肿瘤或息肉取出（图1B，图2B），术后见创面平整，周边发白、凝固，无穿孔发生，出血较少、可控。有蒂的肿瘤可一次性切除,较大的或宽基底的肿瘤需多次圈套器套扎, 或与冷冻、APC等结合应用。治疗后气道内病变大多消失，管腔通畅（图1C，图2C）。
　　经治疗后, 78例次恶性肿瘤CR 24例次（占30.8％）, PR47例次(60.3％), MR7例次(9.0％)。有效率（CR+PR）91％，临床获益率（CR+PR+MR）100％。良性病变CR 4例（57.1％），PR 2例(28.6％)，MR 1例(14.3％)。
　　根据Kaplan-Meier生存曲线, 恶性肿瘤生存时间超过1年者占27.1％(原发气管癌与转移性气管癌相似)。中位生存时间为6个月,平均生存时间8.3个月。
　　四、讨论
　　高频电刀是一种将电能转换成热能, 切除病变组织或消融的热凝切技术。我国于1984 年开始采用经支气管镜高频电刀对气管支气管良恶性肿瘤、炎性肉芽肿等进行治疗[8]。电圈套器是一种特殊的高频电刀，主要用于有蒂肿瘤或息肉的切除。电圈套器是消化镜必不可少的工具，已成为一个重要的产业[9]。但在呼吸领域，电圈套器只有零星的应用和报告，远未形成产业。
　　气道内大的肿瘤或息肉是呼吸内镜大夫最棘手的问题，由于瘤体较大，一般的活检钳难以抓取。既往作者对气道内大的肿瘤或息肉主要采用APC、冻取等方式治疗[4，10] , 但有出血及窒息等风险。且手术时间长，治疗次数多。
　　本文所套取的病变组织以右主支气管最常见, 次为主气管下段。肿瘤或息肉均位于管腔内。单纯管腔内病变较少, 大多为混合型(管内型合并管壁型或合并管外型)。无论肿瘤或息肉有无蒂，只要隆起于黏膜表面, 电圈套器均适合。电圈套器主要由圈套钢丝、塑料套管和手柄组成，圈套器张开后的形状多呈椭圆形，也有六角形、新月形等。治疗时调整好镜身位置，从钳道伸出圈套器，根据病变的大小打开圈套，套住病变，以圈套器外套管的前端贴住病变，再逐渐收紧圈套，根据需要套住病变的大小。套住后可稍微前后移动圈套器，在通电中逐步收紧圈套器，直至病变切除。对有蒂肿瘤或息肉，将圈套器套于蒂上并通电后，即可将组织电凝切除，一般不会引起出血。对切下的较大的组织, 可用三爪异物钳取出或冻取。对于无蒂息肉，电灼时应先以高渗盐水或1∶10000 肾上腺素溶液注入肿瘤或息肉基底部1～2 点，每点1.0ml，然后圈套切除隆起的组织。 对基底部较大或不能直接圈套的肿瘤, 可将电圈套器电凝探头稍突出鞘管，置于病灶上, 通电10～30s，多次点击电凝, 使病灶凝固、汽化。或将组织切割成多块, 以便于圈套器套取。
　　作者既往用气管镜治疗气道内肿瘤，一般需5.9次[10]。本组资料只需3.8次,每次所需的时间也明显减少。经圈套器治疗后，气道内阻塞明显减轻，临床症状明显改善, 气促评分明显减低。经治疗后, 恶性肿瘤CR 达30.8％, PR达60.3％, MR达9.0％。有效率91％，临床获益率100％。良性病变CR 达57.1％），PR达28.6％，MR达14.3％。
　　治疗过程均较安全, 无一例发生大出血、穿孔或死亡等严重并发症。恶性肿瘤中位生存时间7个月, 超过1年者占27.1％。
　　总之，高频电圈套器治疗气道阻塞, 疗效显著, 且费用较低, 手术创伤小, 并发症少, 术后恢复快, 值得临床广泛应用。