恶性中央气道肿瘤的分期和分期方法

　　恶性原发性中央型气道病变是指原发于气管、主支气管和右中间段支气管的病变,与原发于肺内的恶性肿瘤不同,病变类型、性质和临床分期均不尽相同。一般将发生在段支气管以上至主气管的这癌肿统称为中央型肺癌，约占3/4。目前尚无统一的分类和分期方法,治疗也很不规范。近年来，作者经过近几千例的气管镜介入治疗，积累了不少经验,借鉴国外的方法[1]，提出了一些新的理念,希望能与同行们达成共识。
　　一、 中央型气道分区
　　根据作者的经验,为了便于比较和总结,将中央型气道分为八个区（表1），不同的分区,病变的性质和采取的治疗手段有所不同。另根据病变侵犯范围，将其分为局限型和弥漫型。局限型为指侵犯1个区的病变，弥漫型指侵犯2个区以上的病变。局限型可手术切除, 弥漫型多无手术指征。如病变局限于1个区,有强烈的手术指征，如病变超过两个区,手术需慎重。对I、Ⅷ段病变，难以放置任何形状的支架，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段的病变难以放置直支架，应放分叉支架。
　　表1 气道病变的部位
　　分区
　　病变部位
　　Ⅰ
　　主气管上1/3段
　　Ⅱ
　　主气管中1/3段
　　Ⅲ
　　主气管下1/3段
　　Ⅳ
　　隆突
　　Ⅴ
　　右主支气管
　　Ⅵ
　　右中间段支气管
　　Ⅶ
　　左主支气管近1/2段
　　Ⅷ
　　左主支气管远1/2段
　　二、 病变来源
　　原发性气管肿瘤临床很少见,尸检发现仅占所有呼吸道恶性肿瘤的 0.075％～0.19％ , 占胸部恶性肿瘤不足1％,成人原发性气管肿瘤90％以上为恶性肿瘤[2，3,4]。原发于气管下 1/3段和隆突部位的恶性肿瘤占 40％～50％, 位于上 1/3气管者占30％～35％, 位于中1/3段气管者占 5％～10％。
　　原发性中央型气道恶性肿瘤主要起源于黏膜上皮细胞和唾液腺,以鳞癌、腺样囊性癌(前两者占75％以上)[3]、腺癌、类癌和小细胞癌为主。
　　鳞癌在60～70岁老年人中最常见,占气管恶性肿瘤的首位(48％)[5],常发生于气管中下段后壁，以管壁浸润性生长为主，质脆，触之易出血，小细胞肺癌发生于支气管内的机率高于气管内，常表现为肺门部肿块和阻塞性肺不张。FDG-PET表现为放射聚集性增强，SUV值增高[6]。
　　腺样囊性癌(ACC)长发生于为40～50岁的人, 占气管恶性肿瘤的第二位(33％)[7],为局部浸润性、低度恶性肿瘤，占气管癌的20～35％。约2/3的腺样囊性癌发生于气管下段，近隆突和左右支气管的起始水平。1/3发生于大支气管的起始点。
　　肿瘤呈息肉状，质硬，灰白色、粉红色或浅褐色，最大直径可达数厘米，并穿过软骨壁扩展到周围组织，表面黏膜一般不受损，有时可见溃疡，可转移至气管旁淋巴结或远位器官，如肝、骨等，活检可明确诊断。FDG-PET表现为放射聚集性增强，SUV值增高[6]。
　　粘液表皮样癌(MEC)：约50％发生于30岁以下年轻人，较少见，只占肺部恶性肿瘤的0.1％～0.2％，起源于气道微小唾液腺。多发生于叶或段支气管内，癌肿呈侵蚀性生长，但大多数生长缓慢，病程较长。根据MEC 的分化程度,FDG-PET表现为低至高度放射聚集性增强，SUV值轻度增高[6]。
　　类癌占肺部肿瘤的1％～2％，起源于支气管黏膜的具有神经内分泌功能的Kulchitsky细胞，80～90％为典型类癌，与腺样囊性癌不同好发于主支气管和远段支气管，血管丰富。FDG-PET表现为低度放射聚集性增强，SUV值轻度增高[6]。
　　三、 病变部位
　　参照文献[3]，作者将发生于中央型气道肿瘤CT所见分为四种类型：管内型、管壁型、管外型和混合型。①管内型：肿物呈息肉或结节状突向腔内, 有蒂与管壁相连,管腔变窄。②管壁型,肿瘤起源于气管黏膜上皮及腺体组织,并沿管壁浸润性生长,使管壁全层、全周或近全周增厚, 致管腔狭窄。③管外型,肿瘤在管壁外生长,轮廓不规则或分叶。可压迫管腔致管腔狭窄,向腔外生长者常累及纵隔及颈部结构。④混合型：可以为前3种形式的任意两种以上病变的组合。
　　四、 中央型气道病变的狭窄程度
　　参照国外气道狭窄的分级方法[1],作者提出描述性分级和数字分级相结合的方法,将气道最狭窄部位的狭窄程度分为轻(Ⅰ级)、中(Ⅱ、Ⅲ级)、重度(Ⅳ级)和极重度(Ⅴ级)，见表2，与气促评分法（1，2，3，4分）[9]相吻合。轻度狭窄患者可无明显临床症状，中度狭窄则可出现咳嗽、胸闷、气短等症状，而重度狭窄可出现明显呼吸困难,极重度则随时有窒息的危险。这些狭窄的程度与气促评分有一定的关连,
　　表2 气道狭窄程度的判断标准[2]
　　分级
　　管径的狭窄程度(％)
　　Ⅰ
　　≤25
　　Ⅱ
　　26～50
　　Ⅲ
　　51～75
　　Ⅳ
　　76～90
　　Ⅴ
　　91～100
　　五、恶性原发性气道肿瘤的TNM分期
　　参照Bhattacharwa[8]提出的气管癌分期标准进行了修订，并与国际抗癌联盟（UICC）[10] TNM分期标准进行了比较（表3）,临床分期与国际肺癌分期亦不同（表4）。
　　表3 Bhattacharwa气管癌TNM分期与UICC肺癌TNM分期比较
　　T原发癌
　　Bhattacharwa分期
　　2010年UICC肺癌分期
　　T1
　　气管肿瘤<2cm,肿瘤局限于气管黏膜层
　　肿瘤的最大径等于或低于3cm，无局部浸润。支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现
　　T2
　　气管肿瘤≥2cm, 局限于气管黏膜层
　　直径超过3cm的肿瘤灶或肿瘤侵犯了胸膜或累及了主支气管，伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液。
　　T3
　　无论肿瘤大小, 肿瘤侵及气管全层, 但未侵及邻近器官或组织
　　任意大小的肿瘤，已累及胸壁、膈、心包或纵隔，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤
　　T4
　　无论肿瘤大小, 已侵犯周围器官
　　任何大小的肿瘤但侵及纵隔、心脏、胸腔内大血管如主动脉、上腔静脉、下腔静脉、肺动脉主于（包括左右肺动脉心包内部分）、双侧上下肺静脉、气管、食管、胸椎体部、隆突或恶性胸腔积液。此外，肿瘤侵犯喉返神经造成的声带麻痹、上腔静脉梗阻或气管和食管受压也归于T4。
　　N0
　　肿瘤没有侵犯淋巴结
　　肿瘤没有侵犯淋巴结
　　N1
　　有淋巴结转移
　　N1：在原发癌同侧肺部存在淋巴结转移。
　　N2: 肿瘤细胞已经播散到和原发癌同侧的肺及胸部淋巴结。
　　N3：肿瘤播散到原发癌对侧的胸部淋巴结、或两侧颈部的淋巴结
　　M0
　　无远处转移
　　没有存在癌症转移
　　M1
　　有远处转移
　　疾病已经播散至远处器官。
　　表4 国际抗癌联盟（UICC）肺癌分期法(2010年）与Bhattacharwa分期法比较
　　临床分期      UICC标准TNM分期      临床分期  Bhattacharwa标准
　　T     N     M                 T      N      M
　　Ⅰa期    T1a，b    No     Mo   Ⅰ期  T1   No    Mo
　　Ⅰb期    T2a     No      Mo         T1   N1    M0
　　Ⅱa期    T1a，b   N1      Mo   Ⅱa期 T2   N0    M0
　　T2a     N1     Mo
　　T2b     No     Mo
　　Ⅱb期   T2b     N1      Mo    Ⅱb期 T2   N1    M0
　　T3     No      Mo
　　Ⅲa期   T1，2    N2       Mo   Ⅲa期 T3   N0    M0
　　T3     N1，2    Mo
　　T4     N0，1    Mo
　　Ⅲb期  任何T   N3     Mo     Ⅲb期  T3   N1    M0
　　T4      N2      Mo
　　Ⅳ期  任何T  任何N   M1a，b     Ⅳ期为T4   N0     M0
　　任何T 任何N   M1