胆囊癌分期治疗

　　原发性胆囊癌是一种高度侵袭及转移性的恶性肿瘤，是最为常见的胆道系统恶性肿瘤，发病率占消化道恶性肿瘤的第5～6位，近年来有上升趋势。随着胆囊癌诊断水平的进步及肝切除联合淋巴清扫等手术技术的提高，根治性切除的疗效再次引起了广泛的关注和重视。目前国内外关注较多的是胆囊癌分期与治疗、早期与意外胆囊癌处理和胆囊癌扩大根治术规范，本文对此综述如下。
　　一、 胆囊癌分期与治疗
　　目前常用的分期方法主要以下三种：TNM分期、Nevin分期和JSBS分期。国内外多采用Nevin分期和TNM分期，多数作者认为TNM分期是比较手术效果及判断预后较好的分期方法[1]，国内外也有相关的对比统计分析支持[2]。
　　TNM分期中T分期主要是描述肿瘤浸润胆囊壁的程度及侵犯邻近器官情况，是选择合适的手术方式和影响预后的主要因素。胆囊壁由内至外主要有黏膜层、黏膜下层、肌层、结缔组织层和浆膜层，邻近肝脏的胆囊部分缺少浆膜层，结缔组织层与肝脏的结缔组织直接相连。胆囊癌局限于胆囊壁内是T1和T2期，超出胆囊壁是T3和T4期。N分期需要对至少三个区域淋巴结进行组织学检查，区域淋巴结包括肝门、腹腔干、十二指肠周围、胰头周围及肠系膜上淋巴结，一般认为超出肝十二指肠韧带的淋巴结转移被认为是有远处转移。胆囊癌最常见的远处转移是腹腔和肝脏转移。
　　目前国内外多数肝胆外科学者认为[3]TNM I期胆囊癌可行单纯胆囊切除术；II ～III期行胆囊癌根治术；部分IV期的患者可行胆囊癌扩大根治性切除术。但直至目前对是否有必要行胆囊癌扩大根治仍存分歧，报道显示国内及日本多数学者认为根治性切除可改善患者预后并提高生存期，并有较多的数据报道[4-5]显示出良好的手术效果。
　　随着胆囊癌治疗不断的规范化和统计数据的不断完善，报道[6]显示胆囊癌根治性切除后患者的中位生存期和1 、3 、5 年生存率( 包括累积和无瘤生存率) 分别在总体上和在每个不同分期水平上都明显高于经单纯胆囊切除术患者和姑息性手术患者。综合国内目前的胆囊癌外科治疗资料显示，胆囊癌手术还存在一些不符合治疗规范的手术方案，如部分学者对于II期患者依然在行单纯的胆囊切除术，以及无法完成R0根治切除的患者盲目行扩大胆囊癌根治术等。
　　二、 早期与意外胆囊癌
　　T1a期可能是腹腔镜胆囊切除术后最多见的，这部分病人罕见发生淋巴结转移，单纯胆囊切除术患者如果切缘阴性时5年生存率高达85-100％。因此单纯胆囊切除治疗T1a期胆囊癌是目前国内外学者没有争议的治疗策略。
　　T1b期肿瘤侵犯粘膜肌层，发生转移少见，但多数学者仍主张应加行区域淋巴结清扫术，其原因有两点：一是胆囊床面没有浆膜；二是胆囊壁淋巴网丰富，癌细胞可能有极早的淋巴转移导致术后的复发，此期患者行单纯胆囊切除的1年生存率仅有50-80％，如进一步手术可改善预后。当然也有少数学者坚持认为只要胆囊切缘病理阴性者则无需再手术，再手术的生存率与单纯胆囊切除术差异无统计学意义。国内文献涉及胆囊癌T1b期患者的分析较少，但大部分专家认为术后切缘可疑阳性的患者应尽早行二次手术[1.7]。
　　这部分患者常见于腹腔镜胆囊切除术后，更多见于胆囊炎病史较长、胆囊壁增厚以及较大的结石及胆囊息肉的患者。由于术中胆囊的破损，部分患者术后可能出现腹腔及穿刺道的肿瘤种植转移，处理起来相当困难，预后差。因此，胆囊切除术前检查应尽可能完善，对可疑胆囊癌患者行开腹手术治疗。有报道认为腹腔镜切除对于胆囊癌患者术后出现腹腔种植转移有促进作用[8-12]，无论是从意外胆囊癌需要再次手术治疗来说还是腹腔镜手术可能促进胆囊癌种植转移来看，对于有胆囊癌倾向的胆囊切除术，有理由支持这部分患者应尽可能选择开腹手术切除。
　　腹腔镜术后发现的胆囊癌患者，要根据术后病变的病理分期进行处理。目前大部分学者支持T1a期以前的患者，胆囊完整切除后可不再进行二次手术；T1b期及以上的患者还是应尽快进行根治性切除手术。但也有部分学者认为胆囊癌位于游离浆膜面只要不侵犯周围脏器、无论是否侵犯全层都不需要再次根治清扫[12]。多数学者认为单纯胆囊切除治疗早期胆囊癌的切除范围是不够的，陈飞等报道[13]了7例早期意外胆囊癌患者行单纯胆囊切除术（5例为Nevin I期，2例为Nevin II期）1、3、5、8年生存率（85．7％ 、57．1％ 、14-3％ ，14．3％）较17例行根治术者（100％、94．1％、70．6％、35．3％）有显著差异；其中一例Nevin I期患者术后3个月即出现黄疸，再次手术已无法根治。卢军华等报道[14]也持有相同观点。田华等的研究资料[15]显示，意外胆囊癌组行根治性手术的切除率为72.2％ ，术前确诊胆囊癌组行根治性手术的切除率仅为39.5％，两组根治术后累积5年生存率分别为54.6％和23.5％；两组61例胆囊恶性肿瘤行根治性手术与姑息性手术后中位生存时间分别为43.3个月和10.5个月，据此认为意外胆囊癌总体预后好于术前确诊的胆囊恶性肿瘤，积极的再次手术根治能改善意外胆囊癌患者的预后。
　　目前胆囊癌的整体诊断率确实有待于进一步提高，有医院报道[16]18年内收治83例胆囊癌患者，其中误诊率54例，占65.1％。鉴于胆囊癌的早期诊断率低，进展快，总体疗效差，且误诊率高，为降低其发病率并提高胆囊癌患者的长期生存率，越来越多的学者主张对高危人群适当放宽胆囊切除的指征，有选择地行预防性胆囊切除术[17-18]。
　　三、 进展期胆囊癌根治性手术
　　T2期的胆囊肿瘤已侵及肌层、周围结缔组织，此时单纯胆囊切除不能确保能够获得R0切除，需要行包括肝脏和肝十二指肠淋巴结清扫在内的整块切除，数据表明[3]T2期胆囊癌行单纯胆囊切除，5年活率仅20％-40％，而行根治性切除．其5年存活率最高可以达到80％。有报道T2期患者虽然未侵犯胆囊浆膜，但仍然存在淋巴转移的机会，彭承宏报道发现8例T2期患者中有2例分别发生Ⅳ 、V肝段的肝转移，提示即使在肝脏没有直接浸润的情况下，也有可能发生胆囊床的早期肝转移，这也说明对于部分T2期胆囊癌患者仅行单纯的胆囊切除术是不够的，应主张行含肝床楔形切除在内的标准根治术。
　　T3期胆囊癌手术至少要包括肝脏和区域淋巴结清扫在内的整块切除。如果胆囊癌侵犯了肝脏，还需要行大部肝切除；如果侵犯了胆管，还需要行肝外胆管的切除和重建；直接侵犯到了邻近的脏器（十二指肠、胃或结肠），也应将其整块切除；T3期患者根治术后的5年生存率仍可达30-50％。
　　四、 胆囊癌扩大根治术
　　扩大根治术范围包括：大部肝切除、胰十二指肠切除术、肝门血管切除重建、横结肠切除以及扩大区域淋巴结清扫等方式。T4期的胆囊癌既往认为几乎不能根治性切除，一般仅考虑姑息治疗。而彭淑ǖ冉显绲奶岢隽酥型砥诘野┗颊呋质醯闹瘟撇呗裕⒈ǖ懒似浣虾玫氖质踔瘟菩Ч[19]。时至今日，多数学者已认识到并非所有晚期胆囊癌患者都无手术切除可能，并且已有不少报道[20-22]发现晚期胆囊癌患者经扩大根治术后患者明显受益。对于门静脉侵犯可酌情切除受累血管并重建；多个邻近器官侵犯又可整块切除的患者也应力争扩大根治性切除；对于胆囊癌侵犯胰头或合并胰头后淋巴结转移，可行肝胰十二指肠切除术（HPD）；侵犯横结肠靠近结肠肝曲的部分，联合右半结肠切除；部分肠壁侵犯或侵犯十二指肠球部的可以通过局部肠壁的切除或行远端胃大部切除。
　　胆囊癌扩大根治术虽然可提高部分患者的生存率，但也具有较大的风险和严重并发症，故应综合考虑患者的全身情况和肿瘤局部情况严格选择。主要问题在于通过对既定范围内的器官组织切除，如何尽量降低术后并发症、并达到较好的淋巴清扫效果，不少专家均提出建议由经验丰富的肝胆外科手术组施行此类手术，以使围手术期治疗更加规范化[23.24]。但扩大根治手术最大的困难在于受累淋巴结清扫的彻底性，若有远处淋巴结转移，并不能达到根治效果，因此对于手术适应证及手术方式的选择应谨慎。
　　阻塞性黄疸作为胆囊癌患者的一个重要的伴随症状，经常被误认为患者已失去手术根治的机会，其实不尽然：黄疸的出现只能说明胆囊癌侵犯胆管（IIIa期）或胆管旁淋巴结转移（IIIb期）造成胆管压迫。针对黄疸与胆囊癌关系的研究报道指出，同为III期、IV期患者，黄疸组的根治率(30.8％)低于Ⅲ、Ⅳ期非黄疸组的(62.2％)，而接受了根治手术的黄疸组与非黄疸组生存率无差别。从而提示胆囊癌患者即使有黄疸，也应该争取机会和条件行根治手术。
　　综合近年来报道的胆囊癌外科治疗的文献，临床上对胆囊癌治疗的观念和手术方式有了较大的改变和提高。虽然在部分治疗方式上仍存在的争议，但手术根治性切除的效果已得到临床的一致认可，同时在手术切除率和生存率在也有了相当的进步和改善。