什么是小儿腹腔镜巨型输尿管成形术？

　　目的：探讨小儿腹腔镜输尿管铲状乳头膀胱再植术的可行性和临床效果。
　　方法：采用经膀胱外途径施行腹腔镜输尿管铲状乳头膀胱再植术治疗先天性梗阻性巨输尿管症患儿11例，左侧4例，右侧7例。1例为输尿管出口闭锁，9例为单纯性输尿管出口狭窄，1例为开放输尿管膀胱再植术后（cohen手术）再发输尿管出口狭窄。B超和IVU检查示重度肾积水7例，中度肾积水4例。
　　结果：11例手术均获成功。手术时间70～190 min，平均95min。术中出血10~40ml，平均18ml，术后住院时间7~10天，平均8天。没有尿漏发生。术后6周拔除双J管，膀胱镜或输尿管镜下见膀胱输尿管吻合口已粘膜化，且乳头收缩抗返流效果佳；平均随访时间6月(3~24月)， B超复查手术侧肾积水减轻， IVU示成形输尿管排尿好，无梗阻，症状基本消失；膀胱造影未见膀胱输尿管返流。
　　结论：在熟练掌握腹腔镜操作技术后，应用经膀胱外途径施行腹腔镜输尿管铲状乳头膀胱再植术治疗小儿梗阻性巨输尿管症手术效果好，抗返流效果佳，创伤小，是治疗小儿梗阻性巨输尿管症的微创新途径。
　　2003年1月至2007年1月,，们经膀胱外途径施行腹腔镜输尿管铲状乳头膀胱再植术治疗小儿梗阻性巨输尿管症11例，手术效果良好，现报告如下。
　　对象与方法
　　一、一般资料
　　本组11例(同济医院8例、武汉市儿童医院3例)，男8例，女3例，年龄11月~13岁，平均5岁，左侧4例，右侧7例。除1例11月患儿因不明原因的发热，3例患儿腹痛外，其余患儿均因不同程度的泌尿系感染而就诊。所有患儿B超示患侧肾积水，大剂量IVU和磁共振检查显示患侧肾和输尿管扩张，重度肾积水7例，中度肾积水4例。排尿性膀胱尿道造影未见膀胱输尿管返流及下尿路梗阻，均诊断为梗阻性巨输尿管症；1例11月患儿入院时发热，患肾重度积水，腹部触及包块，行B超引导下肾穿刺造瘘引流出脓尿，引流２周后脓尿消失，三月后手术。
　　二、手术方法
　　术前置胃肠减压管，导尿管。全麻，仰卧位，将患侧臀部垫高30°，建立CO2 人工气腹，气压为10-15 mm Hg (1 mm Hg = 0. 133 kPa) , 腹壁戳孔3个，A孔位于脐轮上方，置5mm套管；B孔位于脐与患侧髂前上棘连线中点，置10mm或5mm套管（左侧病变置5mm，右侧病变置10 mm），C孔位于脐与耻骨联合中点（如患儿小于2岁时可靠健侧2横指处），置10mm或5mm套管(根据术者左右手习惯)，监视器置于患侧；先观察膀胱和患侧可能蠕动之输尿管，打开盆部腹膜和膀胱腹膜反折并探查下段输尿管，暴露输尿管下段至膀胱壁段，于膀胱壁段处离断，残端用Hem-o-Lock夹闭。镜下观察输尿管末端并剪取部分作活检，同时裁剪扩张输尿管使近端输尿管直径2cm，远端直径1. 5 cm 。于输尿管末端外侧切开2.5cm（如行裁减后可保留2.5cm不缝合），翻转输尿管口，用5-0 Dexon线固定；经尿管注水100ml充盈膀胱，腹腔镜下在膀胱底部做一戳口，于戳口处夹住膀胱黏膜，用5-0 可吸收线间断缝合膀胱全层与乳头近端的浆肌层，先吻合上3/4部分，镜下置入双J管后再缝合下1/4部分。腹腔镜下见输尿管无张力及扭转后将输尿管放置在腹膜后间隙,置腹腔引流管1根。
　　三、术后处理
　　腹腔引流管留置3~5d,无明显引流液体2d后拔出,导尿管保留6~7d，双J输尿管导管留置6周后经膀胱镜或输尿管镜取出。
　　四、评估指标与数据处理
　　观察指标包括手术时间、术中估计出血量、术后恢复饮食和下床活动时间、并发症等。手术时间定义为从皮肤切开到切口关闭的时间。患儿随访采用信件或电话及门诊复查的方式。数据收集与处理采用Microsoft Excel 2000 软件。
　　结果
　　本组11 例手术均获成功。手术时间70～190 min，平均95min；术中出血10～40 ml ，平均18 ml ；无术中并发症；患儿均于术后1～3d恢复饮食和下床活动；术后1～3 d 拔除腹腔引流管； 术后1 周拔除导尿管，无1例尿漏；术后住院时间7~10天，平均8天；术后6周拔除双J管，膀胱镜或输尿管镜下见膀胱输尿管吻合口已粘膜化，且乳头收缩抗返流效果佳；平均随访时间6月(3~24月)， B 超和IVU示中度肾积水2例、轻度肾积水5 例、无明显肾积水4 例，成形输尿管排尿好，无梗阻，症状基本消失；膀胱造影未见膀胱输尿管返流。
　　讨论
　　巨输尿管的范畴在泌尿外科一直是个争论的话题，争论的起源在于鉴别梗阻性及非梗阻性的原因以及外科治疗的适应症。巨输尿管目前泛指任何扩张巨大的输尿管，认为它是一般的概念而不特指任何一种特殊的疾病，这与过去的看法有所不同。但作为一种指导治疗的手段，巨输尿管的原因分为4种：①返流性；②梗阻性；③既有返流又有梗阻；④既无返流又无梗阻。目前分歧在于非返流非梗阻的因素引起的巨输尿管的治疗方案，近十年来保守处理有增加趋势。对于梗阻性巨输尿管的治疗意见基本上是统一的，特别是在小儿患者往往病情发展较快，肾损害较重，应尽早手术为宜。
　　现在，微创外科技术已经用于治疗输尿管和肾盂的疾病。 Bapat等报道一组输尿管内切开治疗先天性原发性梗阻性巨输尿管症，共治疗5例成人，6侧输尿管。主要操作步骤是：先用膀胱镜观察膀胱和输尿管开口，将导丝插入巨输尿管内，用切割电流在梗阻段输尿管6点位置纵向切开肌层至输尿管外脂肪组织，必要时还可在12点位置切开肌层，注意避免损伤膀胱粘膜。术毕放置双J管，3周后拔除。随访1～4年，输尿管能顺利排尿至膀胱，近段输尿管积水减轻，无感染及疼痛。Janetschek等报道用腹腔镜行肾及输尿管部分切除术治疗梗阻性巨输尿管。14例患儿中，12例行肾上极切除，其中2例同时行开放手术将输尿管与膀胱吻合；2例行肾下极切除。手术时间3.0～5.5 h，未出现手术并发症。 自Winfield等1991年首次报道腹腔镜下完成输尿管膀胧吻合术后，该术式在国外得到了迅速开展。腹腔镜手术和输尿管内切开手术治疗梗阻性巨输尿管的疗效，因目前例数较少难作比较。从技术上讲，内切开比腹腔镜操作简单；但与腔内镜治疗UPJ狭窄的疗效比较，腹腔镜比输尿管内切开好，与开放手术效果相当，特别是肾积水程度较重，肾盂扩张较大时。
　　腹腔镜输尿管膀胱再植术是治疗梗阻性巨输尿管有效的方法，其手术的主要途径有经膀胱外输尿管移植术（Lich-Gregoir法）[9]和经膀胱内输尿管移置术（Cohen）。Laksh-manan等报道71根输尿管腹腔镜膀胱外移植,其中21例为单侧,24例为双侧输尿管移植,总手术成功率与开放手术相同,术后无返流和梗阻。Gill等从膀胱镜注生理盐水充盈膀胱,腹腔镜结合膀胱镜进行输尿管移植术,报道3例手术均获得成功,其中1例术后有轻度输尿管返流，经尿道手术操作困难,仅适合单侧膀胱输尿管返流患儿,Gill认为这一方法学习曲线(learningcurve)历时长。Yeung等2002年报道气膀胱输尿管Cohen移植术,应用CO2气体扩张膀胱,提高了视野的清晰度,同时避免了充盈膀胱的液体溢入腹腔，但这一手术有三个鞘管进入膀胱,对膀胱损伤较大，且需要的输尿管较长，使将来输尿管插管困难，再次发生狭窄的几率较高。
　　从膀胱外移植输尿管有术后膀胱痉挛轻、住院时间短、术后易于插管，减少并发症等优点，且特别适用于较大的输尿管，可以避免输尿管的扭曲而造成梗阻。近4年来，我们在熟练掌握腹腔镜手术操作技巧的基础上，开展了腹腔镜下经膀胱外行输尿管铲状乳头膀胱再植术治疗小儿梗阻性巨输尿管患儿11例,取得了较好的临床效果，术后随访吻合口通畅，抗返流效果佳。通过本组11例小儿盆腔的腔镜下解剖研究，我们发现：1、腹腔镜下多能清楚地发现输尿管的蠕动或扩张的输尿管,对输尿管末端的暴露优于开放手术；2、如果输尿管暴露困难,可在入盆口髂血管附近找到输尿管并向下游离至膀胱,同时能更好地游离输尿管；3、男性患儿输尿管下段有输精管从其前上方越过，女性患儿输尿管末端有子宫动脉从其前上方跨过，这些结构都很细小，游离输尿管时应注意避免损伤；膀胱侧韧带上的血管容易出血,注意不损伤此血管,一旦出血采用3-0 或4-0 可吸收线缝合止血较为可靠，且附件容易影响术野的暴露,可在附件外侧打开腹膜,向内游离附件后容易手术；4、膀胱打开后CO2 气体直接进入,使膀胱处于半充盈状态,可清晰暴露膀胱粘膜切口,利于缝合；5、对于有开放手术史的病例,如果输尿管较短,即会向腹腔内突入,在隆起的长条索处打开腹膜即可发现输尿管。本组有一例为开放cohen手术后再发输尿管出口狭窄的患儿，我们在隆起的长条索处打开腹膜后就快速找到了输尿管。
　　对于输尿管的游离和成形手术等操作，我们有如下体会：1、输尿管尽可能分离至最低, 输尿管末端肌层发育不良的管壁应充分切除；2、充分游离输尿管,使之能在无张力下吻合；3、游离输尿管时应注意保护输尿管血供,游离至输尿管上段时保留肾下极侧脂肪组织和筋膜的血供；4、输尿管进膀胱入口的位置,尽可能偏后进入膀胱,越接近三角区越好，这样可避免膀胱充盈时输尿管成角畸形导致梗阻；5、吻合时注意输尿管不要扭转或成角，吻合口应足够大,以免狭窄,如输尿管内径较大,可作输尿管修剪，裁剪输尿管的程度视个体差异而定, 一般情况下使近端输尿管直径2cm,远端直径1. 5 cm，如输尿管炎症明显,与周围组织粘连紧密时,裁剪的输尿管直径≥2 cm；6、输尿管膀胱吻合后若张力大,需适当游离输尿管上段,减少张力,必要时游离膀胱侧后壁做膀胱腰大肌固定；7、我们在输尿管末端2.5cm处外侧切开输尿管，翻转输尿管口成形为铲状乳头，旨在抗返流吻合后减少吻合口狭窄机会，吻合时充分利用腹腔空间和内窥镜的放大作用,显露好输尿管远端管壁及膀胱切口粘膜；8、对腹腔内脂肪较多的肥胖患儿,头低足高位300更有利盆腔操作；9、双J管应在吻合口完成3/4后在导丝引导下置入，不要在吻合前就置入双J管，以免遮盖视野，影响缝合；10、重度肾积水患者肾皮质扩张变薄,肾下极囊袋样改变,ECT示患肾仍有功能,可在腹腔镜下用2-0可吸收线行肾下极折叠术；11、吻合口旁妥善放置引流管，避免术后尿漏或渗出液对腹腔的影响，可及时将液体引出；此外,术前应重视对膀胱排尿功能的检查,膀胱肌层有病变者不宜采用本术式；术前几天行尿液培养,保证尿路无菌,如发现有膀胱炎症,给予有效的抗菌药物治疗后再手术。
　　总之，通过本组11例的临床结果显示，经膀胱外途径施行腹腔镜输尿管铲状乳头膀胱再植术治疗小儿梗阻性巨输尿管症效果满意,抗返流效果佳，并发症低，操作简单，耗时不多,掌握腹腔镜缝合技术即可顺利完成，而且具有创伤小、恢复快的优点，值得临床推广应用。