腹腔镜下带血管蒂回肠移植阴道成形术

　　【摘要】 目的 探索在腹腔镜辅助下截取带血管蒂回肠段转移再造阴道的可能性，为临床提供阴道成形术的新方法。方法 应用腹腔镜引导下，配合使用超声刀，通过小切口完成肠系膜分离、回肠段截取、肠端吻合、回肠段下拉转移形成阴道。结果 2002年2月以来，为69例需再造阴道患者成功地施行腹腔镜辅助下截取带血管蒂回肠移植段转移阴道成形术，随访1个月～7年，移植回肠段成活良好，再造阴道符合生理要求。结论 由于避免了剖腹和以往术式的供区瘢痕，较好地缓解了此类患者巨大的心理压力，腹腔镜下回肠段代阴道是目前较为理想的阴道成形术新方法。
　　【关键词】 阴道成形术；腹腔镜；回肠
　　阴道成形术包括两个部分，一是在膀胱与直肠间形成腔穴；二是腔壁上皮衬里的修复。衬里修复的方法很多，如依赖上皮组织的自然长入，用肠襻、腹膜、皮瓣作腔壁，以羊膜、皮片植入作衬里等，各有利弊。其中随着腹部胃肠吻合技术的日臻成熟，通常认为肠管代阴道的效果较为满意。我们自2002年2月以来，为69例需再造阴道患者成功地施行了腹腔镜辅助下截取带血管蒂回肠段转移阴道成形术。
　　1、资料和方法
　　1.1、临床资料本组共69例，年龄18～40岁，其中女性先天性无阴道36例，男性假两性畸形9例，女性假两性畸形1例（其中3例系阴股沟皮瓣再造阴道后失败，3例系模具顶压阴道成形效果不满意，1例合并先天性左肾下垂），易性癖（男→女）23例（其中5例系阴囊瓣再造阴道后失败）。
　　1.2、手术方法术前1日改进流汁饮食，口服肠道抗生素、泻药，晚间清洁灌肠，术日晨放置胃肠减压管。在插管全麻下，腹腔组和会阴组同时进行手术，为避免两组手术互相干扰， 患者取左下肢外展、右下肢膀胱截石位。
　　1.2.1、 腹腔组：人工CO2气腹，压力为1、73kPa，于脐上2、0cm作1、0cm皮肤切口置入10mm套管，作为观察孔，放进30°腹腔镜，探查腹腔、盆腔情况。直视下于麦氏点和相当于右侧的“左麦氏点”及右麦氏点与脐连线中点各作小切口并安置10mm、10mm、5mm套管，插入腹腔镜器械施术。肠段切取形成阴道按以下步骤完成。腹腔镜下选择转移的肠段，提起距回盲部15～20cm处回肠观察血管走行和分布状态，选择较游离并有独立血管支配的回肠段长约15～18cm。横向扩大右麦氏点切口至3cm长，经该口将转移肠段及其远近端共约35cm肠段取出置于腹外，用超声止血刀沿支配拟截取肠段的回肠动脉干外侧呈扇形分离肠系膜，通常包含两支弓形动脉在内，截取转移肠段，远端暂以7号丝线结扎，近端荷包缝合包埋残端形成“子宫颈”，将回肠两断端置于肠系膜蒂前面行端端吻合，间断缝合回肠肠系膜缺口。将转移肠段及吻合后的回肠送回腹腔，逐层缝合切开的腹壁。会阴组完成阴道造穴后，重新建立气腹。在腹腔镜下切开穴道顶腹膜长约4cm，患者取头低位10°，从穴道伸入无齿卵圆钳将回肠段远端下拉纳入穴道。在腹腔镜下间断缝合盆底腹膜缺口并固定回肠段近端，视渗血情况必要时可于盆腔内置负压引流管1条自5mm穿刺孔引出。
　　1.2.2、 会阴组：于会阴前庭凹陷处用1：200 000肾上腺素生理盐水200ml液压肿胀注射，作“X”形切口，沿尿道膀胱与直肠间隙钝性向内分离直至腹膜，向两侧扩大至直径达5cm。（易性癖患者会阴组加行阴茎、睾丸切除，阴蒂、尿道外口以及会阴成形术；8例患者系阴囊瓣或阴股沟皮瓣再造阴道后出现狭窄、变浅，或仅能容一小指通过，或深仅1～3cm，其中1例并发再造阴道直肠瘘，粪水经瘘孔由再造阴道溢出，予以切除以前再造的阴道，修复瘘孔）。待腹腔组切开穴道顶腹膜与造穴相通后，沿肠系膜对侧缘弧形下拉回肠段远端，检查转移肠段血供良好，将肠端壁周缘与前庭切口皮肤粘膜边缘以Z成形术缝合，注意蒂部系膜避免有张力、不扭转。阴道腔穴与肠壁间置负压引流，转移肠段腔内置负压球引流和碘仿纱条，依次缝合切口。
　　1.3、术后处理 同一般肠吻合术。术后48h患者肛门排气后，即可拔除胃肠减压管，2～3d可去除阴道腔穴与肠壁间负压引流。12d去除“阴道”内碘仿纱条及负压引流，拔除导尿管。视伤口愈合情况，分次拆线。放置模具3～6个月，根据松紧度逐步减少模具放置时间，易性癖患者尤应注意防止阴道外口挛缩。术后早期部分病例阴道分泌物偏多，部分伴有阴道外口周围皮肤红疹（碱性肠液刺激），需要每日更换2～3条卫生护垫，并注意局部清洁，经1～2月后可逐渐转为正常。
　　2、结果
　　69例手术中，4例在造穴或切开盆底腹膜时，不慎损伤直肠或膀胱，经术中即时修复，术后随访未遗留并发症。随访1个月～7年，供区肠道功能恢复良好，在右下腹隐蔽部位有约3cm切口瘢痕（麦氏点切口）。再造阴道粘膜湿滑、红润、富有弹性，有皱襞，有乳白色水样分泌物，无异臭；深度大于12cm，可容纳直径3、0cm以上的柱状假体，触诊可触及肠壁环行蠕动样收缩。多数患者术后2个月已有满意的性生活，少数患者性生活之初因腔壁摩擦少量渗血，1～2周后即消失。 1例全腹腔镜下回肠两断端以线形切割器行侧侧吻合，术后半年出现吻合口梗阻，经开腹切除吻合口梗阻段重新吻合恢复通畅。 4例易性癖患者术后再造阴道外口狭窄（多因术后不按医嘱放置模具），3例经手术切除外口挛缩环后恢复。1例易性癖患者系术后1年因外伤后骨盆骨折致再造阴道外口狭窄合并阴道尿道瘘；
　　3、讨论
　　3.1、阴道成形术的术式
　　阴道成形术有多种方法，经临床观察，认为肠段转移法阴道成形术效果较为满意，乙状结肠转移阴道成形术国内外已有许多报道，但回肠转移阴道成形术报道较少，且多为开腹手术。回肠转移阴道成形术后的阴道，不会象乙状结肠那样分泌大量带有臭气的粘液，性生活之初有阴道出血需数月后才能完全消失。且回肠血运比乙状结肠丰富，截取肠段后吻合口容易愈合，对排便习惯的影响较小；肠系膜更为游离，转移后张力较小。但开腹手术的较大创伤和腹部术后瘢痕是其共有弊端。1996年Ohashi等应用腹腔镜成功施行了乙状结肠转移阴道成形术，认为该法切口隐蔽，而且创伤轻，对腹腔内环境干扰小，胃肠功能恢复早，最重要的是减少了开腹手术极易发生的肠粘连等并发症。我们在应用阴股沟皮瓣、腹部皮瓣完成近百例阴道成形术的基础上，借鉴国外腹腔镜乙状结肠阴道成形术的成功经验，创用了腹腔镜下截取带血管蒂回肠段转移阴道成形术，临床已完成69例，效果满意。
　　3.2、 操作要点
　　选择腹壁穿刺套管位置及体位 应有利于腹腔组及会阴组手术的配合，右下肢伸直外展可不妨碍腹腔组术者右手的操作，扩大麦氏点穿刺孔行腹腔外肠段截取吻合时，应尽可能满足患者不影响腹部美观的要求。选取转移的回肠段 就解剖特点而论，距回盲部20cm处的回肠段最靠近盆腔会阴部，转移肠段的系膜位置低，可在不影响血供的情况下将移植肠段纳入人工阴道穴，且靠近腹前壁，易于在腹腔镜下进行分离肠系膜和切断吻合肠管，如需将肠段提出腹外操作也较为方便。在此处可选取长约15～18cm有独立动、静脉供给的回肠段，而不会影响邻近回肠的血供，其远端回肠由回结肠动脉供给，近端回肠由其余的回肠动脉供给。
　　男性骨盆较窄、深，因此易性癖患者应取较长的回肠段（18cm）。模具的放置 移植的回肠段有一定的弧度，下拉过程中应顺弧度旋转，可切开部分肠系膜缘对侧肠壁以扩大外口，Z成形术切开缝合肠端外口可有效地防止外口狭窄。模具应顺肠段弧度置入，易性癖患者再造阴道外口易于狭窄，应延长模具放置时间有效地扩张外口，并注意防止外口狭窄致模具滑入再造阴道深部难以取出。早期伤口愈合未稳定时，应先置入避孕套，再将涂有润滑石蜡油模具置入，可有效地防止模具对肠壁的磨擦，避免肠段远端缝合口的撕裂；后期可间歇性放置模具，应制备两个不同直径的模具，一旦外口过紧大号模具难以置入时，可换用小号模具逐步扩张，直至能再次放置大号模具。
　　3.3、本术式的特点
　　以此方法再造的阴道有肠腺分泌，粘膜有皱襞、湿滑红嫩富有弹性，肠壁可收缩更接近生理；与传统剖腹手术步骤相比，腹腔镜手术切口隐蔽，避免了腹内脏器的暴露，血液及体液流失更少；创伤轻，对腹腔内环境的干扰小，术后胃肠功能恢复早，减少了开腹手术及易发生肠粘连等并发症；不需应用无气升腹法和通过新阴道腔伸入腹腔的复杂的腹腔镜钉合器装置[6]。保留了正常外阴形态，避免了开腹截取肠段及应用皮瓣、皮片移植再造阴道遗留供区明显瘢痕畸形和再造阴道易狭窄变浅等缺点，克服了乙状结肠代阴道术后大便频数、分泌物有异臭的弊端，缓解了此类患者巨大的心理压力，因此，我们认为腹腔镜下截取回肠段转移阴道成形术，是目前创伤小、患者易于接受的功能性阴道成形新方法。