肌萎缩侧索硬化症与认知功能障碍

　　经典的运动神经元病有4个类型：肌萎缩侧索硬化（ALS）；进行性脊肌萎缩症；进行性延髓麻痹；原发性侧索硬化症。其中ALS是临床上常见的类型，其病理基础为脑干运动神经核及脊髓前角神经细胞、皮质脊髓束或皮质脑干束进行性变性，出现上下运动神经元损害的症状，如进行加重的肌肉萎缩、无力、痉挛，病理征阳性，无感觉障碍及尿便障碍。目前仍沿用1994年西班牙会议确定的ALS诊断标准：①下运动神经元受累的体征，在延髓、颈髓、胸髓、腰髓中至少要有三个部位的肌肉无力、萎缩及肌束震颤，包括临床无症状但肌电图异常的部位；②上运动神经元受累的症状和体征―腱反射活跃或亢进或阵挛、假性球麻痹、Hoffmann征及Babinski征阳等；③进行性病程；④除外神经系统其他进行性疾病。
　　现在已将ALS与阿尔茨海默病（AD）、帕金森病（PD）等归为中枢神经系统变性病，但是ALS发展速度和性质通常更为迅速和严重，并多于出现症状3~5年后因呼吸困难、吞咽障碍而死亡。遗憾的是，ALS目前仍缺乏有效的治疗手段。
　　传统的观点认为，ALS患者的认知功能保持正常，但是这一观念因1981年Hudson发表的一篇报道而发生了改变，该篇文章为一篇综述，其核心内容是：无论散发性还是家族性ALS，其额叶、额颞叶皮皮都存在神经元丢失和海绵样变性的病理改变，以皮质的第1~3层最突出。以上病理改变也可见于AD和额颞痴呆（FTD），特别是后者，但并非AD的特征性表现。AD主要表现为记忆障碍，语言障碍、视空
　　间障碍、计算力障碍、失认失用、判断抽象功能损害、行为和精神障碍。FTD则以行为和人格改变最为突出，并贯穿病程始终。自Hudson发表该文后， ALS的认知功能被越来越多的关注。近年来随着神经影像学、神经心理学以及神经病理学的发展，人们发现ALS患者中存在额颞功能障碍或额颞综合征者不在少数，约占50％以上，但真正达到FTD诊断标准的仅5％左右。额颞功能障碍分为3种临床综合征：①额叶变异型FTD（fvFTD）；②进行性非流利性失语（pNFA）；③语义性痴呆（SD）。
　　ALS额颞功能损害临床亚型：
　　a.单纯ALS；
　　b.ALS伴认知损害(ALSci，指至少一个认知功能领域受损，但未达到Neary等的诊断标准)；
　　c.ALS伴行为损害(ALSbi)；
　　d.ALS伴FTD(达到Neary等的诊断标准)；
　　e.伴ALS样病理的FTD(临床表现为FTD，同时病理上存在ALS样改变但生前却无相应症状)；
　　f.ALS伴痴呆(指伴AD或血管性痴呆的ALS)。
　　ALS认知功能损害表现：
　　ALS认知损害通常十分隐匿,需要通过详细的神经心理学测试才能确定。最常见的损害为执行计划受损、注意力损害、语言流畅性及非语言流畅性受损等。语言流畅性损害，不管是书写或讲话都很突出，并且是最早出现的障碍。
　　语言流畅性检查是患者执行功能受损公认的早期敏感指标分为①语音流畅性；②语义流畅性检查。
　　ALS行为损害的特点：
　　以脱抑制现象最常见。有很多病理性行为，临床上呈现情绪迟钝、情感淡漠、对自己患病状况漠不关心、社交活动中有脱抑制现象、对感觉刺激反应过度、暴食以及行为刻板等。
　　ALS认知与行为损害的诊断：
　　简易智能精神状态检查（MMSE）对额颞功能异常的筛查敏感性比较低，意义不大。额叶功能评定量表(Frontal Assessment Battery，FAB)--对额叶功能障碍较敏感，与额叶代谢程度明显相关，且FAB操作简单、迅速，但目前尚无明确的界值用于临床诊断。言语流畅性检查--相对最敏感的指标之一，可分为语音流畅性及语义流畅性检查，其中语音流畅性检查对额叶损伤较敏感，尤其是左侧额叶受损者。威斯康星卡片分类测验用以测查概念形成、思维灵活性、持续反应（对于额叶损害敏感但不特异）。Stroop色词试验主要检验抑制控制能力。总之，对于早期ALS认知损害患者应尽量选择对眶额叶较敏感的测试方法。ALS行为损害的评估常用额叶行为量表（FBI）、神经精神量表（NPI）、额叶系统行为评分（FrSBe）等。
　　ALS认知与行为损害的鉴别诊断：
　　ALS认知行为损害应与药物、抑郁以及各种低通气综合征所致的CO2潴留引起的假性痴呆相鉴别。
　　附：
　　一、额叶变异型FTD临床表现：
　　隐袭起病，早期出现社交行为及人格改变，感情迟钝，缺乏洞察力，但记忆及视空间功能相对保留；行为改变是FTD最显著的特征，包括刻板―作息时间刻板、思维程序单一、说话不许他人打断等。异常运动―反复摸衣角、被子、咂嘴、不宁腿、重复收敛、尾随等。人格改变―暴躁、好斗、自私。口欲亢进―贪食、喜甜食、吞食肥皂。脱抑制―高歌、随地大小便、随意谈论隐私等。利用行为―反复开关电视、门窗、用桌上的剪刀剪东西等。
　　二、进行性非流利性失语：
　　是一组以语言功能进行性丧失为突出特点的综合症候群。隐袭起病，多见于老年男性，命名性失语、语言（语法/词语）理解困难。
　　Mesulam诊断标准
　　①自然谈话或者通过正式的语言心理学检查发现找词困难，物体命名或词语理解方面的隐袭和进行性损害。
　　②发现病情后2年内患者所有的日常生活受限均局限于语言损伤方面。
　　③病前语言功能完整。
　　④在疾病开始的2年里，不出现淡漠、脱抑制、近事遗忘、视空间损害、视觉再认缺陷或感觉运动功能异常。
　　⑤疾病开始的2年里可以出现观念运动性失用和计算不能。
　　⑥疾病开始的2年后，其他神经系统功能可以出现受损，但语言障碍进展依然是最显著的，并且贯穿于整个病程中
　　⑦缺少中风、肿瘤的特异性病因。
　　三、语义性痴呆
　　以进行性加重的语义记忆和理解障碍为特征性表现。记忆：近记忆相对保留，远记忆损害。语言：命名不能，词语理解受损。面容辨认：对公众面孔的辨认困难最大。物体辨认：早期不明显，逐渐出现。行为的改变：自我为中心、刻板。
　　语义性痴呆诊断标准（1998）：
　　1、临床特征描述：语义（对词义的理解和物体的辨别）障碍是最早、最突出的症状，而且贯穿于疾病的全程。其他认知功能包括记忆不受损或相对保留。
　　2、核心诊断特征：（1）隐袭起病，逐渐进展（2）语言障碍，具有以下特征：自发语言为流利性，言语空洞，持续进展；对字义的记忆丢失，表现为命名和理解障碍；语义性错语。或/和（3）感知觉障碍：面部失认  对熟人面部的认识和辨别障碍；联合失认  对物体的辨别障碍。（4）知觉匹配和图画再生能力保留（5）单个字词的复述能力保留（6）朗读和常用字的听写能力相对保留
　　3、支持性诊断症状：（1）讲话和语言：强迫语言；使用特异词汇；无语音性错语；可朗读但不理解朗读的内容；计算正常。（2）行为障碍：缺乏同情心；兴趣狭窄，偏见；吝啬。（3）躯体症状：无或在病程晚期出现原始反射，运动不能、强直和震颤。
　　4、实验室检查（1）神经心理：显著的语义缺失，不能理解词语的含义，不能命名或识别物体和面孔；语音和语法正常，感知觉的加工正常。（2）脑电图：正常（3）脑影像学（结构或功能）：显著的前颞叶异常（对称或不对称）。