冠状动脉外科的治疗原则与经验

　　众所周知，目前冠心病是人类死亡的最常见原因。在我国，由于经济条件的改善，生活质量的提高和健康教育工作的缺失，冠心病患者数量会不断增加。因为除了药物治疗之外，介入治疗的创伤小、较为便捷、患者易于接受以及其它原因使接受介入治疗和支架的患者越来越多。随着介入治疗技术和条件的不断改善，使冠心病手术病人的数量明显减少，并使接受手术治疗的患者病情越来越重，对心外科医生的要求也越来越高。
　　在体外循环下手术（on-pump）还是在非体外循环下手术（off－pump）一度成为治疗冠心病手术方法争论的焦点。实际上很多有关临床研究都有一些局限性。在2009年欧洲心外科年会上报告，发达国家非体外循环的使用率为25％。总体上非体外循环下手术患者的病情要比体外循环下手术的患者要轻。非体外循环下手术所需要的稳定器等特殊手术器械和体外循环本身，都是对搭桥手术的一种辅助和支持。非体外循环手术可以使患者免去了体外循环的危险和损害，手术时间短，手术用血少，术后恢复较快，值得研究和推广，但要注意保证吻合口的质量和血运的充分重建。随着麻醉和体外循环技术的提高，常规体外循环下搭桥手术越来越安全。对于合并其它心内病变或者血管条件差、病情危重的患者，体外循环下搭桥手术是必须的。无论采用体外循环与否，在手术过程中，都要注意避免损伤桥血管，不断提高吻合技术和桥的质量，以及充分再血管化以使心肌缺血得到显著的改善。这不仅关系到患者术后能否顺利恢复，而且也关系到患者的远期疗效。
　　冠状动脉搭桥搭桥远期疗效不仅和手术及患者本身有关，也决定于所用的材料。乳内动脉和桡动脉等动脉血管的远期通畅率要优于大隐静脉，经过多年实践已得到证明。在获取大隐静脉或者动脉血管的过程中应注意采用“No Touch”技术和微创技术如应用内窥镜采集，对患者减少创伤，保护好这些替代血管对搭桥患者的远期疗效非常重要。全身动脉化也为一些医生所重视，但与用大隐静脉相比不够方便，因此世界大多数中心全身动脉化大约占18％。
　　对于冠心病合并轻到中度二尖瓣关闭不全的患者，如果患者的左室没有明显扩大，可以不予处理。对于中度以上的二尖瓣关闭不全, 应积极处理,根据病变情况选择二尖瓣成形或者瓣膜置换，二尖瓣成形术应为首选。和发达国家一样，我国因退行性变而需要换瓣或者瓣膜成形手术的患者也会越来越多。很多其他瓣膜病患者也需要同期行冠状动脉搭桥术。由于手术复杂，手术时间较长，可能会增加手术的危险性。术中应该注意良好的心肌保护，解决好改善心肌供血和手术时间关系，解决好瓣膜手术技术和心腔排气防止发生栓塞的问题，避免各种原因所致的脑和神经等并发症。一般手术步骤为先切除瓣膜，再吻合动脉远端，再行瓣膜替换，闭合各心脏切口，再吻合近端。手术中如能注意好每个细节操作，手术成功率就会明显的提高。目前手术成功率应在97％以上。
　　冠心病急性心梗发生最及时有效的治疗是介入和药物治疗，因此外科急诊手术数量也会减少。如发生心肌坏死，导致心室间隔穿孔、乳头肌断裂、二尖瓣明显关闭不全以及为防止心脏破裂大出血，都应积极手术治疗。术前应充分准备，仔细评估患者手术风险与疗效。争取术前调整一段时间，减少急诊手术的危险，待患者病情稳定之后再术，但也不能让患者发生更严重的继发病变，如进行性心功能不全、急性肺水肿，而失去手术机会。关键在这个过程中要密切观察把握好手术时机，及时做出正确的决定。一般情况下，心肌梗死2周后可考虑手术治疗。急性心肌梗死患者心肌比较薄弱，心室间隔易致残余分流。但如大量的心内左向右分流，减轻心脏负担，即使有残余分流也能挽救患者生命。心脏切口止血常常会遇到困难，要有足够的准备。
　　冠心病合并室壁瘤形成也很常见，如为真性室壁瘤应尽可能的切除病变心肌，同时行搭桥手术。对于瘤颈直径<2cm的室壁瘤,线状切除和三明治方法缝合是最常用的手术方法，大多数的患者可以取得良好的效果。对瘤颈直径>2cm的室壁瘤可考虑维持正常的左室几何形态和功能，采用补片成形的方法效果较线性切除更好。在这两种处理方法之外，近十几年并无新的进展。假性室壁瘤少见，是由小的心肌穿孔出血后被纤维组织包裹而形成，应予手术以防止出血和改善左心功能，手术技术较简单，疗效很好。对功能性室壁瘤的手术则要慎重。功能性室壁瘤源于大面积心梗后，存活心肌与梗死纤维化心肌共存，其分布和数量的多少，和时间长短以及心功能状态，决定了心室扩张程度和功能。术前应做PET检查以了解存活心肌的情况，如无存活心肌，即使能搭桥，对心肌缺血已无帮助，勉强手术可能会带来更大的危险。但如果有较多存活心肌，冠状动脉病变严重，手术不仅安全，且可获得显著的疗效。我们治疗数例被外院准备做心脏移植的患者经常规搭桥手术获得了满意的疗效。
　　对70岁以上高龄及合并外周血管疾病如颈动脉、肾动脉狭窄等患者，血管条件差，女性以及陈旧性心肌梗塞等是手术的高危因素。但术前如能对患者进行充分的准备，掌握好手术适应症和手术时机，术中充分的恢复心肌供血，并加强围手术期处理，同样能获得和其它患者一样的手术疗效。对不能行介入治疗、不能耐受体外循环的患者不一定要充分血管化，解决了重要血管的狭窄问题即可终止手术。而对其他的患者就不该这样做。在所有的搭桥手术中对每个吻合口的角度、大小、桥的位置和长度、大隐静脉和桡动脉的情况要充分考虑，对如何缝合，如何避免对大隐静脉和乳内动脉的损伤，避免出血或狭窄也要特别注意。
　　杂交技术（Hybrid）对冠心病患者可能创伤小、恢复快。但支架置入术后需要抗凝治疗，而搭桥手术需要止血，抗凝治疗后可能会使患者出血量增加。置入支架后再狭窄的机率明显高于搭桥已是心脏内外科医师的共识。患者如需再手术，在手术安全性方面杂交手术不如单纯支架置入术，因为一旦在再手术过程中损伤了已搭桥的前降支，将会给患者带来无法弥补的损失（左乳内动脉只有一条）和心脏骤停的危险。况且如果患者数量不多，医院建立杂交手术室需要投入较多，会造成资源的浪费。
　　冠心病的真正微创技术要依靠先进的手术器械和设备。微创机器人非体外循环冠状动脉搭桥术在我国已经有了较好的开端，可能还会不断取得更多的进展。
　　搭桥术后主要并发症仍为围术期心梗，低心排及心律失常。心律失常中最常见的为房颤，多数可以用可达龙控制。神经系统的并发症，如脑梗塞等，预防需要控制血压，血糖以及血脂。远期疗效主要因素除了冠状动脉病变的进展与否之外，最重要的桥的质量和血流量，以及病变的基础。