食道颈段的微创手术

　　颈段食管癌或者下咽癌侵犯颈段食道时，修复下咽食道的方法很多，常见的手段包括：胃代食道，游离空肠，结肠代食道，游离皮瓣或带蒂皮瓣等修复，其中胃代食道临床应用最广。传统的胃代食道采取颈腹两组同步进行，在国内综合性医院，通常由头颈外科与胸外科或者普通外科合作。头颈外科组完成颈部淋巴结清扫和原发灶切除，待腹腔组游离并断离食道下端，通过纱布带上提拔脱食道；再通过牵引线将胃体上提到颈部。这种经典胃代食道遗留三处伤口创面，即腹腔有开放式切口，胸腔食道床拔脱创面和颈部切口，而且食道血供呈阶段性分布，盲目拔脱时容易造成出血、神经和纵膈胸膜损伤等并发症。
　　为最大限度减少这一传统手术的损伤，尤其是减少食道拔脱的盲目性，我们新近完成3腔镜辅助下咽癌合并胸段食道癌患者的手术，由腹腔组和头颈组联合完成，腹腔组由伍冀湘院长完成腔镜辅助下管状胃成型术，头颈组切除转移和原发灶后，从胸廓入口腹腔镜直视下游离食道，直视下完整切除食道，免除了盲目食道拔脱带来的风险，取得了良好的临床疗效。
　　患者，中年男性，为局部晚期下咽癌患者。在全麻下患侧颈淋巴结清扫+患侧侧下咽切除+腹腔下辅助下食道拔脱及管状胃成型术+气管切开术。术中保留喉功能，手术过程顺利，历时3小时，出血200ml。术后5周堵管，双侧声带运动正常，发声功能良好，报告高分化鳞状上皮细胞癌，术后7周转肿瘤科放疗化疗。
　　2、 手术经过。术中头颈外科组和腹腔组同时手术，头颈外科先完成左侧颈部淋巴结清扫和左侧下咽全切除，同时腹腔组在腹腔镜下完成胃体及食道下端游离。腹腔组首先在脐部等4个部位穿刺，充入二氧化碳，建立操作孔，放置腹腔镜、套管针及肝脏拉钩。然后用超声刀结合电凝钳游离大、小网膜，逐一分离并切断胃短动静脉及胃左动静脉。然后改行悬吊腹腹腔镜技术，沿腹正中线切开3cｍ切口，安放腹部悬吊拉钩。在贲门口离断食管，将游离胃提出体外,腔镜切割缝合器制成管状胃。头颈组完成转移灶和原发灶切除后，腹腔镜辅助下经胸廓入口处分离食道肌层和食道床，内镜下采用超声刀凝断食道节段分布的血管，保留双侧喉返神经，注意避免损伤胸导管，一直向腹腔侧腔分离，和腹腔组分离后的腔隙相通。内镜直视下将完全游离好的食道从胸腔上提到胸廓入口，通过纱布袋将管状胃体上移到颈部，在无张力下进行胃颈段食道吻合，颈部气管切开。腹部、颈部止血，分别放置引流，颈部引流接负压瓶，腹部接引流袋。最后分别逐层缝合颈部和腹部切口。手术历时3小时，患者失血200ml。
　　患者术后第二天下地活动。术后5周堵管，发生呼吸正常。术后2月转至肿瘤科进行进一步治疗。
　　3、 讨论。
　　经典的胃代食道采取传统的颈部切口和腹部开放式切口，由头颈组和腹腔组分别在颈部和腹部同时进行手术，由于切口多，创伤大，患者术后恢复慢。传统的颈部食道拔脱时，腹腔组在食道裂孔周围分离食道，头颈组在颈根部游离颈段食道，由于采取不开胸对食道进行直接拔脱，无法直视下完成中间段食道的剥离，通常采取了全凭手感的“盲目”操作――拔脱。由于食道床血供呈现阶段性分布，食道的供应血管在拔脱时断裂，很容易出血，通常在食道拔除牵引线下端跟随一块纱布，靠纱布压迫止血；实际上，食道床周围还有胸导管、胸膜和喉返神经等重要结构，盲目拔脱也可能增加这些损伤。shangba报道（2011）在单中心的胃代食道的208患者中，肺炎11.1％, 吻合口瘘9.1％, 胸腔渗出7.2％, 外伤后感染3.9％, 吻合口狭窄3.4％, 心里衰竭1.9％, 乳糜漏1.9％, 胸腔积血1.4％, 腹腔出血1.0％, 和腹腔切口裂开1.0％。从这些统计看出，食道拔脱时胃代食道的并发症的发生率是很高的。
　　仔细分析这些并发症，如肺炎，心功能衰竭等，与胃体较大挤压胸腔及胃酸返流有关，自从实行管状胃的制作以来，该类并发症发生率在下降。本例手术胃代食道术，采用管状胃制作上提。由于腹腔镜下难以完成管状胃的制作，，本组腹腔镜采取的策略是两种腔镜技术结合，即先用注气内镜下完成胃体和食道裂孔周围解离；然后改用悬吊系统操作，采用微创切口将胃体外移，体外行管状胃成形后，再将管状胃回纳腹腔，后续操作在悬吊内镜下完成。这样做的最大优点患者腹腔切口减小，术后恢复快。
　　本例患者还有最大一个改进是采用腔镜下进行食道床的分离。以前采取“盲拔”,即采用食道下端内翻上提，这样做的缺点有包括：如果食道有肿瘤，这样操作可能造成食道破裂，肿瘤种植转移；食道供应血管直接拔出后断离，造成出血；损伤食道周围的重要结构，如胸导管、喉返神经，纵隔胸膜，术后发生乳糜瘘，乳糜胸，气胸，血气胸等损伤概率增加。本例采用腔镜下，分离食道肌肉和周围的结构，全程直视下操作，内镜下可以显示喉返神经、胸导管、胸膜、纵隔大血管和异常肿大淋巴结。内镜下即可保护这些重要结构，同时还可以切除重大淋巴结。
　　整个外科发展的总体趋势是微创和功能保护，内镜技术带了外科革命性的变化，很多传统疾病的外科开放式治疗已经逐步让位于内镜外科，头颈肿瘤外科也不例外，这位患者双原发癌的成功保留了喉功能，手术时间短，出血少。总结其初步临床效果较好的经验，主要有两点：首先借助多学科协作，发挥各自学科的技术优势，最大限度减少手术创伤。借助普通外科成熟的腔镜技术经验，通过注气腹腔镜和悬吊腹腔镜的交替使用完成管状胃的制作，改变了传统腹腔开放式切口带来较大创伤；其次，利用腔镜技术改变传统的食道剥脱，该“盲目”操作为腔镜下全程直视下分离食道，减少了因“盲目”操作带来的风险，也降低了手术并发症。根据我们掌握的文献，还没有在下咽颈段食道癌中采取腔镜经颈部全程分离食道和腔镜辅助下管状胃制作的相关报道，在该技术比较好地诠释了内镜外科的微创效果。