冠心病的发病机理

　　冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是动脉粥样硬化（AS）中最常见、最重要的一种。其特点是：受累动脉病变从内膜开始，先后出现局部脂质和复合糖类积聚、纤维组织增生和钙质沉着、动脉中层退变等，继发性病变尚有斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成。由于动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称动脉粥样硬化。目前，人们普遍认为冠状动脉粥样硬化是多因素、多途径相互作用的结果。
　　1、对发病机理的传统认识
　　冠状动脉粥样硬化的发病因素称危险因素（risk factor）或易感因素。已经证明，动脉粥样硬化与以下因素有关，包括性别、年龄、高血压、血脂异常、糖尿病和糖耐量异常、吸烟、肥胖、家族史、以及缺乏运动、不良饮食习惯、过量饮酒、心理社会因素等。曾经认为的动脉粥样硬化机理主要包括脂质侵润学说、血栓形成学说、平滑肌细胞克隆学说等。
　　2、 冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病机理研究进展
　　近年来，随着研究的不断深入，冠心病的危险因素和发病机理取得了诸多进展。新发现的动脉粥样硬化危险因素主要有：病毒及衣原体感染；血中同型半胱氨酸增高；胰岛素抵抗增强；血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高等。关于冠状动脉动脉粥样硬化的机理，提出了新的观点，即“内皮损伤反应”学说。该学说认为本病各种危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样硬化病变的形成是对动脉内膜损伤作出的炎症―纤维增生性反应的结果，其中包含自身免疫反应机制。
　　2.1感染与动脉粥样硬化
　　目前已证实，肺炎衣原体、幽门螺旋杆菌、牙周病、病毒如巨细胞病毒、疱疹病毒、甲肝病毒等感染均是冠状动脉粥样硬化发生的主要因素。感染导致动脉粥样硬化的可能机制是：感染后免疫复合物对动脉的损伤；炎症反应；促进平滑肌细胞迁移增殖；降低斑块稳定性；促进血栓形成等。
　　2.2 炎症反应
　　多项研究已表明，AS是一种炎症反应，这一观点已为大家认可。AS早期病变的脂纹仅含单核细胞来源的巨噬细胞和T淋巴细胞，说明存在炎症损伤；当病变演变至形成粥样硬化斑块时，发现其中不仅有大量脂质，而且同样存在单核细胞和淋巴细胞等炎性细胞侵润。所以，炎症反应在AS的发生、发展到最后斑块表面破裂、并发血栓形成的所有阶段均发挥了作用。另外，基因调控方面的研究也进一步证实了炎症反应贯穿于AS的全过程。近年来研究提示，动脉外膜炎症与AS的形成和血管狭窄有关，可能也是诱发AS的因素之一总之，动脉粥样硬化炎症学说的提出使人们对AS的发病机理的认识更进了一步。
　　2.3 自身免疫反应
　　研究表明，在AS损伤初期存在与热休克蛋白（HSP60）对应的自身免疫反应。研究认为，当动脉内膜细胞受到恶劣刺激时如高血压、吸烟、氧自由基、感染等，抗微生物HSP60反应将选择自身性HSP60作把标，导致AS的第1阶段炎症，随后发生严重的损伤如斑块、泡沫细胞形成、细胞外基质和细胞外脂质沉积、溃疡及钙化。
　　2.4 胰岛素抵抗增强
　　胰岛素抵抗（IR）是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。IR导致AS的机理可能是：引起血脂代谢紊乱；诱发高血压；致血液高凝；促黏附分子表达；使内皮细胞功能紊乱；等。
　　2.5 高血清同型半胱氨酸（HHcy）
　　大量的事实表明，同型半胱氨酸血清浓度≥12μmol／L，而≤l00μmol／L是动脉粥样硬化所致心血管疾病最广泛、最强的独立致病因素。血清Hcy水平即使轻微升高，也将会使心血管疾病的发病率增加2～3倍。目前，Hhcy导致AS的机理尚未确定，可能与内皮损伤和抗凝活性减退有关，包括诱导内质网应激、诱导细胞信号传导途径改变；诱导炎性因子的激活；诱导活性氧自由基的产生等。
　　2.6血清相关成份失衡
　　2.6.1血清蛋白失衡
　　有关研究表明血清蛋白代谢的中介产物，如糖蛋白α抗胰蛋白酶、α酶低糖蛋白、巨球蛋白、酮蓝蛋白、转铁蛋白与冠脉粥样硬化明显相关。脂蛋白α、β100 升高，AⅠ-Ⅱ降低亦与冠脉硬化明显相关。
　　2.6.2 血中微量元素失衡
　　研究表明，锌摄入增加，血中HDL-C明显下降，终止摄锌后HDL-C 恢复正常，大量补锌可促发冠脉粥样硬化。铜不足可致血胆固醇升高，补铜后胆固醇恢复正常。血铬降低时动脉粥样硬化进程加快[10]。低血锰可致胰岛B细胞退行性变，使糖耐量减退。血硒过低可致谷胱甘肽过氧化物酶减少，而使前列腺素合成下降，使血栓形成危险升高。低镁为冠心病形成的病理基础之一。铁减少与冠心病危险性升高密切相关。
　　2.6.3 血中维生素失衡
　　早已证实维生素B1 缺乏与心血管疾病发生发展有关。新近又发现血浆叶酸及维生素B6 低下，既与血半胱氨酸升高独立相关，亦为冠脉粥样硬化的独立危险因子。血浆维生素 C低下，抗氧化作用减弱，则预防或延缓冠脉粥样硬化的作用减弱。维生素D在血管钙化中起一定作用，其不足极可能为骨质疏松的血管钙化者的重要危险因素。
　　2.6.4 血中纤维素失衡
　　一项大规模研究结果显示，摄入纤维素越多则心血管病事件和总病死率越低。当富含纤维素的食物经肠道消化后的纤维产物入血后，主要转换成血清肠内酯。肠内酯在预防动脉粥样硬化中有重要作用。
　　此外，基因多态性在冠心病发病中的作用也取得了一定进展。研究证实，纤溶酶原激活物抑制物I（PAI-1） 、载脂蛋白E（APOE）、血浆凝血因子Ⅶ和血浆蛋白原、G蛋白β3亚等位基因和α-内收蛋白基因（ADDI）多态性、血管紧张素原基因T235多态等，均为冠心病的危险因素。