你是否注意到病人的情绪有任何变化？

　　在多年的临床工作中，我们发现肿瘤患者多伴有明显的情志失调，主要表现为两种类型：一种是情绪急躁型，极易生气、焦虑，外向表现；另一种是抑郁型，表面平和，内心思虑很多，与人交流不够，内向表现。两种类型都不同程度的可以明显促进肿瘤的发生和发展，并且与患者的预后密切相关。因此，调理情志对于患者的康复具有十分重要的意义，其中中医药在该方面的作用应该说很有优势，下面是我们课题组结合我们近期的研究所撰写的一篇文章，供大家参考！
　　近年来，生物-心理-社会医学模式的建立促使着学者们在探索肿瘤病因学时 开始重视社会因素、环境因素以及心理因素在疾病中的作用。其中心理因素即情志因素在肿瘤发生发展中起着重要的作用，本文从疏肝理气法治疗肿瘤的理论基础到临床应用做一阐述，以便为临床工作者提供借鉴。
　　1、七情通过影响气机参与肿瘤的发生发展
　　中医认为人的“怒、喜、忧、思、悲、恐、惊”对外界环境情志的变化称为七情，七情的产生是以脏腑功能活动为基础的，其太过或者不及均会损伤脏腑功能，并突出的表现在引起气机的紊乱，从而参与肿瘤的发生、发展及转归。历代医家在大量古籍中记载了情志内伤致气机受阻、气血紊乱而引起肿瘤的文献，如《内经》言：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆……凝血蕴里而不散，津液嫔蝗ィ猿梢印！薄囤掊技榉健分屑窃亓恕案俏寤撸蚺撬计咔橹陨宋甯！薄陡裰掠嗦邸分赋觯骸坝桥抑郁，朝夕积累，脾气消阻，肝气积滞，遂成隐核。”这些均说明了长期的七情变化异常可以引起脏腑功能亏损，正气不足，外邪居之，导致气血运行不畅，脉络瘀阻，日久而成积聚。临床实践证明恶性肿瘤对患者来说是一种很强的心理应激，且有其独特的心理特征,如在认知及情绪上表现为情绪低落，缺乏兴趣，激惹；自我评价过低或有内疚感；注意力集中困难；自杀的念头等抑郁症的临床表现，现代医学从分子生物学水平上研究了这些临床症状与肿瘤联系，目前认为其作用机制与神经-内分泌-免疫调节网络的改变；心理应激及疼痛应激；褪黑素机制、视黄醛核受体机制、细胞因子机制以及DNA损伤及修复机制等有着一定的联系。
　　2、 疏肝理气法治疗肿瘤的理论基础
　　2.1肝与七情致病联系最为密切 七情致病，首先表现为气机失调。如《素问?举痛论》言：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消……怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。而不管哪种情志失常，最终均可导致气机紊乱。肝喜条达而恶抑郁，主疏泄，主藏血。肝气的条达是五脏六腑气机条畅的根本，七情发病以怒气为多，而怒更易伤肝。如果情志不畅，愤郁不伸，意欲不遂，以致肝气郁结，气机失调，升降不利，疏泄失常，不仅本脏发生病变，还可影响其他脏腑，引起多种病证，临床颇为常见；如王孟英言“七情之病，必从肝起”。《读医随笔》中说：“凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病。”
　　2.2 疏肝理气法应作为全程介入治疗肿瘤的基本方法 ：我们认为疏肝理气法应在肿瘤治疗中的全程介入配合其他法则治疗可使患者最大程度上的获益。恶性肿瘤病机的一大特点就是阻滞不通，局部的阻滞不通势必会影响到全身气机的运行。气分布运行于全身上下各个部位，其运动的基本形式是升、降、出、入，而当气的升降出入运动失常时，从而产生痰、湿、瘀、热的病理过程，这又进一步加重气机运行不畅，如此恶性循环进而形成肿瘤。临床上气机失调反映在脏腑也常常以先以肝气郁结为基础，继而影响脾气、肺气、心气、肾气、胃气等气的运动，各脏腑气机功能失调，产生瘀血、痰浊等一系列病理变化，加之各种临床症状或者疾病本身导致的情志不舒甚至焦躁、抑郁也影响着脏腑功能气机，并且这一过程常常伴随疾病的始终。钱伯文也认为治疗肿瘤首先要重视调理气机，并认为其是治疗肿瘤的根本法，而调理气机首先要以疏肝理气为主。因此可以认为疏肝理气是治疗肿瘤的基本大法之一，应全程介入肿瘤治疗过程。
　　2.3 疏肝理气法应协同其他治则治疗肿瘤：根据肿瘤的病因病机，中医、中西医工作者经过50余年的临床实践，提出了扶正固本、软坚散结、清热解毒、活血化瘀、以毒攻毒及疏肝理气等治则治法，由于恶性肿瘤的病因病机复杂，大致可概括为气、血、痰、瘀、毒、虚六个方面，并非单一病因病机所致，且由于气机失调产生的其他病理因素，所以临床上应恰当的将疏肝理气法则配合其他治疗方法综合运用，同时要求在辨证论治的基础上，以“平衡阴阳，整体论治”、“明辨标本，权衡缓急”、“扶正祛邪，阶段论治”、“异病同治，同病异治”等基本原则的指导下，注重辨病与辨证相结合、整体与局部相结合，充分灵活恰当的运用目前已知的治法治则，以取得最佳的个体治疗为目标。如气滞兼血瘀者，可配伍莪术、苏木、桃仁、红花、赤芍等；气滞痰凝者可配伍半夏、南星、浙贝等，气滞兼气虚者，配伍黄芪、太子参等。但如何使各种治则治法有理有据恰当配伍是应作为当今临床研究重点之一，应鼓励各临床科研单位积极的开展大样本的RCT或者部分RCT临床研究，以便为循证医学提供有力的临床证据。
　　3 、疏肝理气法的临床应用
　　临床实践观察到，癌症病人普遍存在情感障碍，曾遭受重大精神创伤而长期忧郁烦恼或情绪悲观、脾气急躁、多愁善感的人易患肿瘤，而且许多患者在肿瘤发生后，情绪处于萎靡不振的状态，抑郁症状严重，这也与肿瘤的复发转移有着密切的联系。现总结肝癌、乳腺癌、胃癌、肺癌等在临床上以疏肝理气为法则临床应用。
　　3.1 肝癌
　　肝癌属于中医学“积聚”、“黄疸”、“胁痛”等范畴，肝郁脾虚证是肝癌的常见证型，潘敏求[4]对253篇中医药治疗中晚期原发性肝癌的临床文献进行频数和排序等统计分析发现肝郁气滞患者占46.7％，临床常表现为胁痛腹胀，食少便溏，形体消瘦，下肢浮肿或腹水，舌淡胖苔白腻，脉弦滑。有学者认为脾虚肝郁是肝癌的基本病机，治疗上以疏肝健脾，调理气机为法则[5]，符合《金匮要略》中：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的原则。药用：青皮、柴胡、郁金、川楝子、水蛭、醋元胡、制南星、制半夏等。也有学者根据“肝肾同源”理论采用疏肝补肾法（柴胡、广郁金、川芎、制香附、佛手、蒸萸肉、枸杞子、何首乌、桑寄生、仙灵脾、蜈蚣、甘草）治疗81例患者临床症状明显改善，免疫功能提高，从而达到延长生存期的目的。现代临床研究证明化学药物动脉灌注、介入治疗前配合使用疏肝健脾中药，能改善患者的近期与远期疗效、生活质量、免疫功能、血凝状况，临床症状、提高免疫功能、保护肝功能及骨髓功能、降低AFP以及提高生存率等方面均有较好疗效。
　　3.2 胃癌
　　胃癌属于中医“胃脘痛”、“反胃”等范畴，历代医家在分析胃癌的病因病机中，尤为重视情志因素对气血运行及脏腑功能的影响，如《素问?通评虚实论》曰：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”。《医宗金鉴?反胃噎嗝》言：“反胃噎嗝总是血液衰耗，胃脘干槁，……大抵气血亏损，复因悲思忧恚，则脾胃损伤，血液渐耗，郁气生痰，痰则塞而不同，气则上而不下，妨碍道路，饮食难进噎塞所有而成也”。1978年全国第一届胃癌学术会议北京市胃癌协作组制定的临床证候分类法中第一个证型是肝胃不和，其主证是：胃脘胀满，时时作痛，窜及两胁，口苦心烦，嗳气陈腐，饮食少进或呕吐反胃，舌苔薄黄或薄白，脉弦细。钱伯文认为肝气郁结引起的气机失调是胃癌的重要病理因素，并指出长期的情志抑郁不舒，肝气郁滞，导致的脾胃气机不畅贯穿于胃癌的早、中、晚各期，进而导致血瘀，痰凝等一系列病理变化，因而学者认为理气疏肝、调畅气机贯穿胃癌治疗的始终。临床上常用疏肝理气的方剂有逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散、香苏散、越鞠丸、良附丸等，具体运用时要注意选择一些引入肝经或归脾胃经的常用药物，如枳壳、陈皮、香橼、佛手、郁金、预知子、合欢皮、柴胡、川楝子、延胡、厚朴、枳实、大腹皮、术香、砂仁、香附等，还要根据病情兼挟的不同，恰当配合健脾理气、清热解毒、活血化瘀法、化痰软坚法、和胃消食法等处方用药。
　　3.3 乳腺癌
　　乳腺癌在古代文献中多以“乳岩”描述，如《丹溪心法》曰：“妇人忧郁愁遏，时日积累．脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如鳖棋子，不痛不痒，十数年后方为疮陷，名曰乳岩。”《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得者，致经络痞涩，聚结成核”。经脉辨证是乳腺癌治疗的一大特点，乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，从经脉辨证来看乳腺癌之成是由肝气郁结，致经络失和，凝结而成；临床表现常为乳房肿块，胀痛，两胁胀痛，烦躁易怒，头晕目眩，口苦咽干，苔薄白或薄黄，脉弦滑。临床用药方面常根据其“肝气郁结、冲任失调”的基本病机，选用逍遥散加减，药物常用全瓜蒌、柴胡、郁金、白术、陈皮、预知子、当归等。临床研究观察方面，徐力等通过采用具有疏肝理气、活血化瘀、清解癌毒功效的中药配伍成以逍遥散为基础的疏肝化瘀解毒方剂（柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、太子参、薏苡仁、山慈菇、全瓜蒌、王不留行、莪术、龙葵等）联合TE方案治疗乳腺癌在在改善临床常见症状和卡氏评分方面优于单纯化疗组。王成鑫等通过实验研究证明疏肝舒乳颗粒（柴胡、当归、丹参、黄芪、延胡索、海藻、王不留行）对MCF-7乳腺癌细胞有明显的毒杀作用及其抗突变、抗有丝分裂作用也可导致DNA链断裂，达到干扰基因转录而产生抗癌作用。
　　3.4甲状腺肿瘤
　　根据古代中医典籍描述，甲状腺癌属于中医石瘿范畴。甲状腺肿瘤病位在颈部，其发生不外乎情志内伤，肝失调达，气滞血瘀以及饮食水土失易，正如《济生方》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯病矣。大抵人之气血循环一身，常欲无滞留之患。调摄失易，气血凝滞，为瘿为瘤”。《杂病源流犀烛?瘿瘤》篇：“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之证。”由此可见气机失调，导致血瘀痰凝是本病发生的重要因素。临床症状常表现情志抑郁，胸闷不舒，口臭便秘，颈部肿块质硬，不随吞咽上下移动，遇怒肿块增大，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。方常选用：海藻玉壶汤或通气散坚丸加减，药物常选用海藻、昆布、半夏、陈皮、青皮、连翘、贝母、川芎、莪术、穿山甲、夏枯草等。目前常根据其病因病机自拟方治疗甲状腺肿瘤，姬云海[12]采用自拟理气消 瘿汤（海藻、昆布、生牡蛎、海浮石、黄药子、夏枯草、当归、穿山甲、枳壳、厚朴、三棱、莪术各、木香）治疗甲状腺腺瘤58例取得了一定的疗效。
　　3.5 肺癌
　　肝肺是调节人体的气机升降运动主要脏器。肝主升发，肺主肃降，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，以维持人体气机的正常升降运动。肺主气司呼吸，七情内伤，肺气簦凳荆嫫停В滴陕遥罩卵龆攫鼋峋鄱砂┝觥Ｕ缇难裕骸爸钇簦允粲诜巍薄７伟┢脱鲂土俅渤１硐衷诳人裕孛啤⒖人钥妊伲匦舱吐虼掏矗蟊愀山幔嘀视叙霭呋虬叩悖Ρ』疲鱿一蛏。临床用药常可以柴胡舒肝散合血府逐瘀汤或者桃红四物汤加减治疗。张书林等应用理气解郁法（炙黄芪、柴胡、清半夏、西洋参、 香附、 神曲、 瓜蒌、鱼腥草、川贝母、白蔻、陈皮等基本方加减）治疗肺癌42例在改善临床症状和延长生存期方面均显示了一定的优势
　　4 小结
　　大量的临床实践证明，在肿瘤治疗过程中，以辨证论治为基本原则的基础上，恰当的运用疏肝理气药，往往可以收到较好的临床疗效。实验研究也证明疏肝理气药在预防肿瘤发生、提高机体免疫力、预防肿瘤转移、调控基因及蛋白表达、诱导细胞凋亡、抑制端粒酶活性、抑制血管内皮生长因子等方面均有较好的作用。