胆囊癌根治术（胆囊癌扩大根治性切除术）北京大学人民医院肝胆外科王东
Radical resection of gallbladder carcinoma
Extended radical resection of gallbladder carcinoma
胆囊癌简介
胆囊癌并不罕见，60岁以上女性好发，胆囊癌的确切病因尚不清楚，一般认为与慢性胆囊炎、胆囊结石有关，可能由于结石长期慢性刺激，致使胆囊粘膜增生、变性进而癌变。胆囊癌多发生在胆囊体部，浸润型腺癌最为多见，恶性程度高，生长快，转移早且广泛，可直接浸润到邻近肝脏、十二指肠、横结肠等组织，也可转移到胆囊管及肝门周围淋巴结，尚可通过血循环转移到肺、骨等处。
意外胆囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)是指因胆囊良性疾病行胆囊切除术或术后意外发现的胆囊癌，已日益引起临床关注。
由于胆囊癌患者就诊时往往已不是早期，据大宗病例分析，能获根治性切除的胆囊癌只占23%左右，总体上胆囊癌患者中位生存期较短。近年来，由于对胆囊癌扩大根治性手术的开展，术后5年生存率已有显著的提高。
胆囊癌临床分期
目前临床上应用较多的Nevein与Maron根据肿瘤侵犯胆囊壁的深度及扩散范围所作的分期：
I期：癌组织仅限于粘膜内，即原位癌；
II期：侵及肌层；
III期：癌组织侵及胆囊壁全层；
IV期：侵及胆囊壁全层合并周围淋巴结转移；
V期：直接侵及肝脏或转移至其他脏器或远处转移。
胆囊癌的手术治疗
手术治疗的具体术式视具体病情而定：
l 病变局限粘膜者，行单纯胆囊切除木；
l 凡已侵及粘膜肌层和全层，甚至有肝门、胆总管周围及十二指肠后淋巴结转移者，则需行扩大切除术，需要将邻近肝组织切除3-5cm，靠近肝门部位的可疑转移淋巴结及脂肪组织一并清除；
l 若肝脏已有转移，则视情况行胆囊切除及肝脏楔形切除，或切除右半肝，乃至右三叶。
l 胆囊癌扩大根治术切除范围包括胆囊、胆囊床旁肝组织、肝十二指肠韧带的淋巴结清扫、胆囊癌患者胰头后淋巴结多有转移，需要一并清扫；胆囊切除后的胆囊管切缘如果有癌残留，还需做胆总管切除加胆肠内引流手术，是普通外科最为复杂的手术之一。
胆囊形态和功能
胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。
肝脏的位置和形态
肝脏位于右上腹，隐藏在右侧膈下和肋骨深面，大部分肝脏为肋弓所覆盖，如在肋弓下触及肝脏，则多为病理性肝肿大。
正常肝呈红褐色，质地柔软。成人肝脏重量相当于体重的2%，肝右叶上方与右胸膜和右肺底相邻，肝左叶上方与心脏相连，小部分与腹前壁相邻，肝右叶前面与结肠相邻，后叶与右肾上腺和右肾相邻，肝左叶下方与胃相邻。
肝脏的功能
l 解毒功能：肝脏对来自体内和体外的许多非营养性物质如各种药物、毒物以及体内某些代谢产物具有“解毒功能”，在严重肝病时，如晚期肝硬化、重型肝炎，解毒功能减退，体内有毒物质就会蓄积；
l 代谢和合成功能：人每天摄入的蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质等各种营养物质在消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解并合成人体需要的各种物质，包括白蛋白、凝血因子等；
l 分泌胆汁：肝细胞生成胆汁后经由肝内外胆管排泌并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和胆总管把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收；
l 造血、储血和调节循环血量的功能；
l 免疫防御功能；
l 再生功能：肝脏的再生功能强大，正常肝脏可以耐受切除70%左右的体积，剩余的肝细胞增生，得以继续维持正常肝脏功能。
切口
胆囊癌根治术通常会选择右上腹肋缘下斜切口或反“L”型切口。
切除范围
胆囊癌根治术的切除范围主要包括胆囊切除、肝部分切除和淋巴结清扫。肝脏一般切除胆囊床周围3-5 cm左右；淋巴结清扫根据其汇流途径和转移情况而定，一般清扫至转移淋巴结的下一站淋巴结，早期胆囊癌只要切除胆囊淋巴结，但大多数可切除的胆囊癌应清扫肝十二指肠韧带的淋巴结，必要时还应清扫胰十二指肠上、胰头后淋巴结。
手术前准备
l 每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益，严格戒烟；
l 抽血化验，包括血、尿、便常规、生化全项、电解质、凝血、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体、肿瘤标记物等；
l 胸片、心电图、腹部CT，MRI，PET-CT等；
l 如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查；
l 手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道；
l 手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；
l 手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；
l 手术当天早晨留置胃管和尿管。
术后
l 手术结束后，可能需要在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；
l 胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除；
l 尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；
l 腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，在恢复饮食后可拔除；
l 有可能会留置T管，T管是放置在胆总管内，主要用于引流胆汁，在活动过程中注意保护，避免脱出；
l 在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除；
l 在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；
l 止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；
l 建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；
l 患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；
l 伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员；
l 术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；
l 通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食；
l 如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；
l 如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管；
l 少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解；
l 多数患者在术前和手术恢复期会出现体重下降，这种情况在一段时间内不会缓解，但在出院后应争取增加体重；
如果出现下述情况需及时联系医生或护士
l 寒战或体温超过38.5℃；
l 切口红肿或有液体渗出；
l 引流管液体有颜色改变或引流量大增时；
l 腹痛加重或出现新的疼痛症状；
l 恶心、呕吐、腹泻；
l 持续便秘2-3天以上；
l 其他新发或不能解释的不适症状。
出院
当恢复正常饮食，肠道功能正常，没有合并症出现，以及无明显不适即可考虑出院，出院前医生会给你出院建议，开出院后需要服用的药物，护士会和您核对药物，出院时间一般为术后2周左右。
特殊注意事项
l 术后最常出现的不适症状是食欲不振，腹胀，易饱感，这种情况会随着时间而不断改善，请少食多餐，不要担心体重恢复慢，最重要的是保证每天的营养均衡，要摄取足够热量来预防体重进一步下降；
l 应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物，细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食，脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪，忌过冷食物，餐后不宜过量运动；
l 胆囊癌患者宜多吃具有抗感染、抗癌作用的食物，包括：荞麦、薏米、苦瓜、百合、金针菜、海参等；提高食欲可吃杨梅、山药、萝卜等。
l 另外常见的不适症状是在术后容易疲劳，部分是手术原因，部分是因为术前体重下降，会随着时间改善，可通过逐渐增加活动强度来帮助改善疲劳；
l 在家休养期间，仍会感到伤口疼痛，如果需要可服用止痛药物，但止痛药物的副作用之一是导致便秘，应多饮水和进食粗纤维食物以预防；
l 体育锻炼可帮助恢复体力和改善症状，步行是最佳方法，在进行其他更剧烈运动之前请咨询医生，在锻炼时不要过度，有规律的生活，保证充足休息和睡眠；
l 手术后前6周，不适合提超过5公斤的重物，术后1个月可以开车，但服用止痛药物后不建议开车。
