【引言】
我国胆囊癌发病率在恶性肿瘤中排第19位，在消化道恶性肿瘤中排第6位，居胆道恶性肿瘤首位。多数胆囊癌病例是胆囊切除后经病理检查发现的，术前就能明确诊断的并不多见。本例患者在术前即诊断为胆囊癌侵犯肝脏，确定合适的治疗方法将直接影响预后。
【病例资料】
患者女性，64岁，因“冠心病”就诊于外院，诊疗期间行腹部CT检查，发现“胆囊癌，肝转移”，无腹部症状及体征，二便及饮食正常。患者入院后查血常规及生化全项无明显异常；CEA和CA199处于正常范围；查体无阳性体征。
【治疗经过】
复阅外院CT片，考虑患者肝脏病灶为胆囊癌直接侵犯所致（如图），
病灶相对局限，可以完整切除，无淋巴结转移和腹盆腔种植转移及远处转移迹象。综合考虑患者一般情况、肝肾功能及肿瘤状况，决定行胆囊癌根治术，同期切除胆囊及受侵肝组织。开腹后探查，胆囊区及肝脏V段及IV段可触及5×6cm肿物，质硬、界欠清。分离切断肝圆韧带，游离肝镰状韧带。解剖肝十二指肠韧带，显露并结扎胆囊管、胆囊动脉，分离胆囊颈部。解剖肝门，第一肝门备肝门阻断带。清扫肝门部淋巴结。分离肝镰状韧带及右冠状韧带、右三角韧带，将右肝向前下方托起。肝脏表面距肿瘤2.0cm确定切离线，沿预定切离线缝扎数根牵引线。以超吸刀沿预定切离线逐层分离肝组织，切离面纤维及细小血管予以电凝切断，遇较大血管予以结扎后切断。完整切除右肝肿物及周围部分正常肝组织以及胆囊。胆囊管切缘送冰冻切片病理检查，结果回报未见癌细胞。患者术后恢复顺利，第九天拆线出院。
【病理及预后】
手术标本见图
肿瘤剖面呈典型的鱼肉样改变。病理结果: 胆囊中-低分化腺癌，可见瘤栓，累及肝组织；周围肝可见脂肪变性。胆囊切缘及肝切缘均未见癌。淋巴结未见转移。患者目前已术后已九个月，复查CT无复发转移迹象。
【病例讨论】
手术是胆囊癌最主要的治疗手段，如能达到根治性切除，将大大改善患者预后。本例患者胆囊癌直接侵犯肝脏，无淋巴结转移，肿瘤分期T3N0M0，为ⅡA期病例，根据以往的报导，根治性切除后的五年生存率可达15-63％。术前明确诊断是制定合理治疗方案的前提。对于术前即怀疑胆囊癌的患者，应按根治性手术做准备，不建议行腹腔镜探查，后者可增加胆囊破裂、种植转移的风险，并且会额外增加穿刺孔转移的风险。手术过程中胆囊破裂胆汁外流是术后复发转移尤其是种植转移的一个高危因素，术中应仔细解剖，严格无瘤操作。建议术中首先解剖并结扎胆囊管。
对于行单纯胆囊切除后病理诊断为胆囊癌的患者，是否行二次手术及二次手术的方式将直接影响预后。对于分期为T1a的患者，单纯切除胆囊即可达到根治，无需再次手术。对于分期为T1b的患者，是否行再次手术尚存在争议，但是考虑到胆囊癌恶性程度较高进展较快，多数专家建议行再次手术。T2患者在此类偶然发现的胆囊癌患者中占的比率最高，可达67％，这些患者必须行再次手术确保达到根治效果。T3期患者因为病变已经外侵，相当一部分患者合并种植转移，因此有专家建议行二次手术的时候应先行腹腔镜检查明确分期，如不存在种植转移，再转开腹行二次手术，以避免盲目开腹。
二次手术的最主要目的是取得阴性切缘和清扫肝门部淋巴结。切缘包括受累的肝脏切缘和胆管切缘。在切除受累肝脏时，并不要求像肝癌手术那样行解剖性肝切除，只要达到切缘阴性即可。多数情况下，2cm的切缘就可满足要求。胆囊管切缘需行术中冰冻病理检查。和以往的一些观点不同，临床研究证实只要切缘达到阴性就没有必要常规切除胆总管，后者只会增加手术并发症和死亡率，对生存率无明显提高作用。胆囊癌的根治性手术涉及到肝门部位的复杂解剖和肝脏部分切除术；并且大宗回顾性分析研究证实，术中冰冻证实为胆囊癌后立即行根治性手术和二次手术相比，对预后没有影响。因此建议病理诊断后转专科医院或肝胆外科中心行二次根治性手术。
