Laparoscopic Cystectomy (LC)
Common bile duct exploration and removing the stone
简介
胆总管结石分为原发性和继发性，前者占大多数，来源于胆囊结石，后者结石直接生成于胆总管中。胆管未被全部阻塞前可无明显症状，但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，包括：上腹痛、寒战、高热，黄疸，严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。
腹腔镜胆囊切除术即所谓的微创手术，是通过腹壁微小创口，使用微创器械，利用腹腔内窥镜，腹腔内照明和电子摄像系统，在体内完成胆囊切除。
胆囊形态和功能
胆囊的主要功能是储存并浓缩由肝脏合成的胆汁，空腹时胆汁进入胆囊，当进食时胆囊收缩，胆汁经由胆囊管和胆总管进入肠道，如果因为胆囊疾病而需要切除胆囊时，对人体整体功能影响不大，因为胆汁可直接进入肠道参与消化功能，同时机体也可通过代偿来适应。
常见胆囊疾病有哪些?
常见胆囊疾病主要包括：胆囊结石与慢性胆囊炎，急性胆囊炎，胆囊息肉和胆囊腺肌症等。
胆囊疾病患者日常饮食应应以清淡、易消化食物为主，多饮水(1500-2000ml)，吃易消化蛋白质，不宜过量饮食，忌食动物内脏、蛋黄、油炸食物、辛辣刺激食品等。
当您在过量进食油腻食物后感到心窝部位不适或闷胀疼痛，或右上腹部阵发性绞痛伴或不伴右肩胛处放射，同时感恶心、呕吐、发热等症状时，需要警惕胆囊疾病的存在，不要与胃病相混淆而延误治疗。
长期慢性胆囊炎可造成严重炎症和粘连、胆囊内化脓、胆囊穿孔、甚至胆囊恶性肿瘤，以及心、肺或其它组织器官的合并症。
什么情况下建议切除胆囊?
n 有典型胆囊结石发作临床表现，辅助检查确定胆囊结石者，充满型胆囊结石或瓷化胆囊者，恶变几率较高者；
n 急性化脓性、坏疽性、出血性和穿孔性胆囊炎；
n 慢性胆囊炎反复发作，经保守治疗无效；
n 单发胆囊息肉，直径>1.0cm，基底大，进行性生长，血流丰富，附着处胆囊壁增厚，附着于肝床面；
n 磁化胆囊、胆囊腺肌症。
手术前准备
l 每天适当进行有氧锻炼，这对术后康复有益；
l 严格戒烟；
l 抽血化验，包括血常规、生化全项、电解质、凝血、尿、便、乙肝、丙肝、HIV、梅毒抗体等；
l 胸片、心电图、腹部B超、腹部CT，MRI；
l 如果存在其他系统疾病，如心、肺等器官，需做相关检查；
l 手术前一天进行灌肠或口服泻药清洁肠道；
l 手术前一天清淡饮食，手术当日凌晨起禁食水；
l 手术前适当输液和静脉给予抗生素预防感染；
l 手术当天早晨留置胃管和尿管；
l 如果因炎症过重而与周围的胃、十二指肠、大肠或大网膜严重粘连则有可能中转为传统的开腹胆囊切除+胆总管探查术。
手术方法
在胆总管前壁纵行切开长度约2-3cm开口，进行胆总管探查，用取石钳将胆总管结石取出，行术中胆道镜或胆道造影确认胆总管、肝总管及左、右肝管内无残余结石后，在胆总管内留置或不留置T管。
传统开腹胆囊切除术创伤大，愈合慢，切口感染率高，且愈合后瘢痕大，不美观，容易引起肠粘连，不利于患者术后康复。
与传统开腹胆囊切除术相比，腹腔镜胆囊切除术具有创伤少、切口小、伤口疼痛轻，术后第一天即可进食、下床活动，术后用药时间短，住院时间短，切口感染和术后肠粘连等并发症发生率明显减少等优点。
分散在腹部的3-4个微小创口愈合后几乎看不出疤痕，目前绝大多数(>95％)胆囊切除可通过腹腔镜完成，腹腔镜下胆总管探查术比较困难。
术后
l 手术结束后，可在外科重症监护病房观察一天后再转回普通病房；
l 胃管是经由鼻孔插入胃内，主要作用是引流胃内的消化液，预防呕吐，如果手术后每天的引流液不多，可待肠道功能恢复后(排气)拔除；
l 尿管是置于膀胱内用于引流尿液，通常在术后第2-3天拔除；
l 腹部会留置1-2根腹腔引流管以利于腹腔内积液流出，请每天记录引流量和颜色，正常为少量淡红色或淡黄色液体，我们通常建议在恢复饮食后拔除；
l 留置的T管是放置在胆总管内，主要用于引流胆汁，在活动过程中注意保护，避免脱出；
l 在颈部或上肢会有一根深静脉穿刺管，用于术后输液和给予各种药物，当您恢复进食后可予拔除；
l 在下肢会有预防血栓形成的弹力袜，当开始下地活动后可去除；
l 止痛泵会通过静脉或硬膜外导管连接，允许患者自行使用止痛药物，适当使用止痛药物可以缓解在行走，咳嗽和深呼吸时的疼痛，如果疼痛难以忍受可适当使用止痛药物或寻求医生帮助；
l 建议您早期下地活动，一般建议在术后第2-3天可开始，可以改善血液循环，预防血栓形成，促进胃肠道功能恢复；
l 患者会被要求主动进行咳嗽和深呼吸的锻炼，同时使用雾化吸入装置，以预防肺不张和肺部感染；
l 伤口通常在术后第3天换药，如有异常出血渗液，请告知医护人员；
l 术后早期需要经静脉补充液体、肠外营养液、抑酸药物、抗生素等治疗；
l 通常在拔除胃管后可开始经口进食，最初可从饮水开始，然后逐渐改为流食、半流食，直至普通饮食；
l 如果最开始没有明显食欲，可以在医嘱下服用肠内营养液；
l 如果有明显腹胀和恶心呕吐则需推迟进食，少数患者会出现明显的胃肠功能障碍而无法在短期内进食，甚至有可能重新留置胃管；
l 少数患者有轻微发热 (体温在摄氏37-38度间)，通常在3-5天内缓解。
特别注意事项：T管的护理
胆总管探查术后一般留置T管2-3周，患者在平时务必要注意T管的妥善固定，不得用力拉拽(特别是睡觉时)，注意保持管口周围皮肤的清洁，如果固定线断了或松脱一定要找医生处理；千万不要旋转T管，T管松脱会导致胆汁流入腹腔而形成胆汁性腹膜炎，后果严重，常需要再次手术治疗。
注意每天T管引流液的量和性状，一般是200-400mL每天，流出的胆汁是清亮黄棕色的，如果出现明显的浑浊请到医院就诊(可能有感染)。
如果出现下述情况需及时联系医生或护士
l 寒战或体温超过38.5℃；
l 切口红肿或有液体渗出；
l 引流管液体有颜色改变或引流量大增时；
l 腹痛加重或出现新的疼痛症状；
l 恶心、呕吐、腹泻；
l 持续便秘2-3天以上；
l 其他新发或不能解释的不适症状。
胆管探查术后早期饮食
手术后至少15天内，患者应避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)，之后可逐渐恢复以前的饮食习惯，但建议患者日常饮食中以软质食物为主，减少热量和精细碳水化合物的摄入，在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维。
出院后生活习惯
胆管探查术后，除按照医嘱继续行药物治疗和定期检查外，需要在生活和饮食上注意以下事项。
l 应戒烟、酒、咖啡、浓茶、碳酸性饮品、酸辣等刺激性食物；
l 要细嚼慢咽，吃清淡易消化的食物，忌饱食、硬食；
l 脂肪摄入量要加以限制，尤其是一次不能吃太多动物脂肪；
l 忌过冷食物，建议少食多餐，餐后不宜过量运动；
l 有规律的生活，保证充足休息和睡眠，经常锻炼身体。
饮食注意和禁忌
食物种类
允许食用
禁止/减少食用
主食
精细米面
粗粮、膨化和油炸类主食
奶制品
脱脂或低脂牛奶或酸奶
全脂牛奶或巧克力奶
蛋类
蛋清，每天最多1个
蛋黄，油煎鸡蛋
饮料
清水、淡茶
含酒精饮料、咖啡、浓茶
肉类
去皮禽类、水产及瘦肉 (猪、牛、羊等，切去肥肉)
肥肉、动物内脏、鱼籽、蟹黄、虾头、腊肉、咸肉、罐头肉等
蔬菜
低纤维蔬菜，如去皮冬瓜、土豆、茄子、黄瓜、西红柿等
高纤维蔬菜，如韭菜、芹菜、豆角等
水果
中等或低糖水果(如西瓜、苹果、猕猴桃、草莓等)、果泥和果汁
高糖水果(如荔枝、葡萄、甜橙、甘蔗、香蕉等)
甜食
淡蜂蜜水、藕粉
过多的蔗糖、甜食、巧克力
食用油
花生油、橄榄油、豆油、茶油等植物油,每日总量10~15 g
动物油、人造黄油及各类反式脂肪酸食品
其他
番茄酱、蒜、醋、未加黄油的爆米花
橄榄、胡椒、奶油等含脂肪的食物(例如蛋糕)
烹调方法
清蒸、清炖等
油炸、油煎等
胆道结石的预防
l 健康饮食、均衡饮食，避免吃大量油炸食物，动物类含胆固醇高的食物，如蛋黄、动物内脏，刺激性强的食物，辛辣食物等；
l 平时多饮水，少吃甜食，保持大便畅通，改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥；
l 克服不进早餐的不良习惯；
l 注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯(肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆道结石的主要病因)；
l 定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。
门诊复查
我们建议您首次复诊在出院后2周-1个月，门诊时医生会根据您的实际情况建议做抽血检查、腹部B超等。
