用三叶皮瓣技术进行单侧严重唇裂修复有哪些困境？

       唇裂的修复是整形与颌面外科临床中最常见的治疗项目之一。为更加有效地利用患部组织，最大程度地纠正唇鼻畸形，多年来各国外科医师设计了各种手术术式，其中不乏一些富有创造性的手术方法，堪称整形外科艺术。然而到目前为止，尚没有一种术式可以保证在修复正常上唇，包括人中形态的同时，能够得到足够的组织量修复鼻尖及鼻底的形态，同时确保患侧唇峰的充分下降。为此我们设计了一种不同于以往唇裂修复术的手术方法，旨在更加减少术中组织损失，更有效地下降患侧唇峰，并使手术瘢痕更加符合人中嵴形态，同时更有利于鼻尖的上抬和鼻底的成形。
　　到目前为止，由于破坏了患侧的人中嵴形态，并且在白唇下方的附加切口手术瘢痕被认为是影响前牙槽嵴发育的原因之一，故而以Tenneson-Randoll’s术式为代表的白唇三角瓣手术逐渐被外科医师放弃，而在传统的唇裂修复术中以Millard’s 术式应用最为普遍。以后出现的各种术式如Mohler’s, Noordhoff’s等术式均可理解为该术式的变体，其基本原理为利用旋转推进的方法下降唇峰，不同之处在于c瓣的设计与利用。旋转推进的方法具有明显的优点，这一类手术避免了白唇下份的附加切口，使患侧的人中更加自然了一步，并且c瓣的应用更有利于鼻底形态的构成，在有些手术中甚至有利于鼻尖的上抬。然而旋转推进的方法在临床应用的时候亦不完美，由于患侧鼻底的成形是依靠患侧固有鼻底组织与C瓣缝合而构成，势必在鼻底中份或内侧形成与鼻底下缘相垂直的瘢痕，在瘢痕挛缩后将形成内陷而破坏鼻底的形态。此外由于切口缝合后瘢痕常为一条自鼻小柱下方三角瓣底至患侧唇峰的弧线，虽避免了患侧人中嵴的直接破坏，却造成双侧人中嵴不对称的结果。另一方面，如何充分下降患侧唇峰一直是旋转推进法较为棘手的问题，在双侧唇高相差较大的病例，由于很难单纯通过组织瓣的旋转达到唇峰的充分下降，白唇下份的三角瓣常常不可避免，使得旋转推进法的优势大打折扣。
　　同时，唇裂一期手术中鼻畸形的纠正一直是个难点。以往的方法较多地依靠软骨的解剖和复位固定，术后再依靠缝线的悬吊和长期的硅胶模具支撑。尽管医师与患者付出了艰苦努力，远期效果仍然难以令人满意，很多患者的鼻畸形复发，遗留鼻翼外展、塌陷，鼻尖扭转、下垂，以及鼻孔横置形态，增加了二期手术的难度。
　　为此我们设计了新的手术方法，在健侧白唇区域设计三叶形皮瓣，由于三叶形皮瓣提供了修复不同解剖区域所需的组织量，临床上唇裂修复分鼻尖、鼻底和唇部三个区域分别完成。上方皮瓣A向鼻小柱外侧旋转，用于修复鼻尖上抬后鼻小柱旁的组织缺损，并有利于患侧鼻孔与鼻翼的成形和鼻尖上抬效果的维持; 中份皮瓣B向鼻底旋转，用于避免与鼻底下缘相垂直的瘢痕，重建鼻底区结构，形成理想的鼻堤外观；剩余的下方皮瓣向患侧不加旋转而直接向患侧推进，与患侧皮瓣直接缝合，在充分下降唇峰并恢复患侧人中嵴形态的同时，使手术的切口瘢痕形成与健侧人中相对称的类直线，共同构成的人中轮廓呈上窄下宽的梯形，形态较其他方法更接近自然。由于避免了张力区的皮瓣尖端血运问题，术后皮瓣成活完全，甚至未见表皮糜烂的现象。本术式避免了传统术式的诸多缺陷，兼有皮瓣设计简洁可靠，初学者亦能准确掌握的优点。
　　本术式的缺点有二：
　　1、在较宽的病例，理论上上唇中份可能张力较大。但在临床操作中并未遇到实际困难，因为健侧皮瓣整体回位于正常位置的过程在一定程度上弥补了这一缺点。
　　2、健侧人中发育较极度狭窄的情况下，缝合后人中可发生轻度扭转，这一点在皮瓣设计时应予以注意。