目的：探讨经皮椎间孔镜下椎间盘切除术与射频靶点热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的方法和疗效 。
方法：选择单节段腰椎间盘突出症患者100例，随机分为两组：观察组50例采用经皮椎间孔镜治疗，对照组50例采用射频靶点热凝联合臭氧髓核消融术治疗,采用改良Macnab标准、Oswestry功能障碍指数（ODI）以及视觉模拟量表评分（visual analog scale VAS）评估手术疗效 。
结果：患者平均随访3个月，术后各时间点腰、腿痛VAS评分较术前均明显降低(P<0.01)，术后3个月，观察组与对照组ODI分别由术前51.4％、56.5％降至13.7％、16.4％，(P<0.01)，根据改良Macnab标准，观察组与对照组优良率分别为92％、80％。
结论：经皮椎间孔镜下椎间盘切除术与射频靶点热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症创伤小，并发症少，术后恢复快，近期疗效可靠，经皮椎间孔镜疗效优于射频靶点热凝联合臭氧消融术。
腰椎间盘突出症是一种常见的临床骨科病症 , 其发病的主要原因是纤维环破裂、椎间盘变性、压迫神经根或马尾神经或者髓核突出刺激等。腰椎间盘突出症的患病率呈明显上升趋势，且趋于年轻化，一直困扰着无数患者。治疗方法包括保守治疗、手术、及微创治疗。目前国内常用的微创治疗方法有低温等离子消融术、经皮激光椎间盘减压术、射频靶点热凝、臭氧消融、胶原酶溶解术、后路椎间盘镜下髓核摘除术、经皮椎间孔镜椎间盘切除术等。微创手术具有创伤小，恢复快，并发症少等传统手术无法比拟的优越性。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选单节段腰椎间盘突出症经保守治疗无效患者100例，随机分为两组。观察组50例，其中男性32例，女性18例; 年龄18-73岁，平均48.6岁，病程1月-6年，住院7-12天，平均8.5天；对照组 50例，其中男性23例，女性 27 例; 年龄21-71岁，平均50.2岁，病程2.5个月-13年，住院6~10天，平均6.87天。
主要临床症状为腰背痛伴一侧或双侧下肢放射性疼痛、麻木无力。所有患者均经CT或MRI确诊，经过正规保守治疗1月以上效果不佳且反复发作。术前影像学资料证实椎间盘突出节段: L3-4 8例，其中观察组3例，对照组5例；L4-5 59例，其中观察组27例，对照组22例，L5-S1 43例，其中观察组20例，对照组23例。
病例纳入标准：经MRI或CT证实腰椎间盘突出、保守治疗1个月以上无效者。排除标准： ?腰椎管狭窄症；稳定的脊柱Ⅰ度滑脱、脊柱滑脱Ⅱ度以上； ?脊柱感染、肿瘤、结核等；包容性的轻、中度腰椎间盘突出及单纯腰椎间盘退变。
1.2 手术器械 SPINENDOS椎间孔镜，美国 Ellman 公司生产的120IEC 型射频机和双极可屈性电极和手柄；德国HUMARES MEDOZON 型臭氧发生器；北琪射频治疗仪和18 G带裸露端标记射频穿刺套管针。
1.3手术方法 观察组：患者取俯卧位，常规消毒、铺单，给予0.5％利多卡因局麻。取中线旁开12-14cm，C臂定位下穿刺针插入上关节突位置，此处给予0.25％利多卡因10ml；随后拔出针芯，置入导丝，逐级使用扩孔钻，打磨上关节突，扩大椎间孔； 放入工作套管，从正位观察套管前端超过关节突内缘连线，侧位看到达椎体后缘，说明位置满意，使用亚甲蓝、碘海醇（1:9）行椎间盘造影，对变性髓核组织染色；用输液器连接椎间孔镜，生理盐水（3000ml）持续冲洗，使用髓核钳摘除被染色的髓核组织或突出至纤维环外、游离至椎管内的髓核组织，采用可屈曲的双极射频电极进行髓核消融、纤维环热成形； 镜下观察神经根和硬膜囊回落并见硬脊膜囊搏动良好，嘱患者咳嗽盘内无髓核被挤出，充分止血，退出工作套管，缝合切口皮肤，无菌敷料贴敷伤口，术后24小时后可佩带腰围活动，腰围制动4周。
对照组：患者俯卧于CT床上，CT扫描确定突出间盘的部位及大小。测量进针点、进针角度、深度。然后消毒铺洞巾。以1％ 利多卡因局麻。用 0.7mm的穿刺针，根据突出的部位穿刺途径可分为后路进针和侧后方进针。CT 扫描确定进针在椎间盘内，取出针芯，5ml 注射器抽取浓度60μg/ml臭氧10～15ml。再退针至突出物位置与术前的设计靶点相同，说明已准确穿刺到靶点。将电极置入穿刺套管针内，接好导线。先予高频( 50Hz) 电流(0.8～1.0mA) 生理刺激，患者无下肢剧烈疼痛，可证明毁损区内无感觉神经存在; 再予低频(2Hz) 电流1.2mA→2.0mA→3.0mA) 生理刺激，患者无下肢肌肉收缩现象，可证明毁损区内无运动神经存在。依次从 65℃→70℃→80℃→85℃从低到高逐渐升温测试患者最大耐受治疗温度。在测试过程中患者可复制出平日疼痛症状，依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大耐受温度，用最大耐受温度连续治疗4个周期，每个周期120秒。待射频机温度降到 41℃，将电极针拔出，在负压状态下迅速抽出穿刺针后无菌敷料敷盖。
1.4 疗效判定标准 记录患者术前、术后1周、1个月、3个月后疼痛视觉模拟评分( VAS分)，根据改良 Macnab标准判断两组治疗后疗效，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活； 良: 有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响； 可： 症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差： 治疗前后无差别，甚至加重。
1.5 统计学方法：应用SPSS 19.0统计软件对数据进行处理，数据以均数±标准差表示，组内及组间评分等计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采
用 X2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2、 结果
2.1手术相关指标比较 观察组与对照组相比有切口（0.8cm）、手术时间延长、住院天数长（p<0.01< span="">）；两组患者术后返岗率相比，差异无显著性( P>0.05)，见表1。观察组和对照组并发症发生率分别为：18％和6％，两组比较差异无显著性( P>0.05)，术后痛觉过敏观察组9例与对照组3例比较，差异无显著性( P>0.05)，给予患者保守治疗疗效均满意。
2.2 术前、术后VAS评分ODI指数比较 观察组与对照组患者术后腰疼、腿痛VAS评分和ODI指数较术前均有明显改善(p<0.01)< span="">；组间比较差异无显著性( P>0.05)。
2.3随访结果 100例患者均得到有效回访，根据改良Macnab标准经行疗效评价，其中观察组优42例，良4例，可3例，差1例，其中2例患者不遵医嘱，回家劳动复发，后行二次手术，疗效满意；对照组优31例，良9例，可7例，差3例。两组患者术后ODI指数和VAS评分均显著低于术前，差异具有统计学意（P<0.05）。
3、讨论
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛的最常见原因，严重影响患者的生活质量，故也一直是骨科医生及研究者们研究的热点。对于其治疗方法包括传统的椎板间开窗术、半椎板切除术、全椎板切除术等，由于这类手术对椎体旁肌肉和韧带组织损伤较大，并要切除部分关节突关节及椎板骨质，有可能导致脊柱稳定性破坏等风险。随诊脊柱外科的发展，微创治疗技术如射频热凝消融髓核成形术、臭氧注射、胶原酶溶解术、后路椎间盘镜下髓核摘除术等为椎间盘突出症的治疗迈出崭新一步。经皮椎间孔镜技术作为目前最有应用前景的技术方法以其创伤性小、恢复速度快、疗效佳、并发症少等优点逐渐受脊柱外科医生的亲睐。经皮椎间孔镜最大的优势就是通过椎间孔置入内窥镜在直视下由外向内摘除突出的椎间盘组织，可以达到直视下对神经根行直接松解减压。目前临床上最常用的两种经皮椎间孔镜技术为Yeung 等提出的YESS技术和Hoogland 等提出的TESSYS技术。
Hoogland 设计的TESSYS技术由外向内的取出脱出或游离的椎间盘组织，减压方法较为理想，主要适用于脱出型、游离型、巨大型等椎间盘突出等。本观察组病例中均是采用TESSYS技术，通过扩大椎间孔置入导管直视下行突出椎间盘摘除术及消融术，直接解除神经受压，效果确切，与传统手术治疗相比，疗效相当，而手术切口减小，出血量减少，术后恢复快，长期疗效方面，也与传统手术治疗无明显差异。
射频热凝术是将射频电流通过毁损电极达到突出的髓核组织，引起离子震荡产热，所产热能作用于髓核，使髓核组织气化萎缩，体积缩小，椎间盘内压降低，对周围神经的压迫减轻 ，同时还能毁损电极周围的窦椎神经末梢，直接缓解问盘源性疼痛。另外，射频电场刺激及热效应还能改善椎管内血液循环，改善神经代谢，调节局部免疫反应，减少局部炎症介质，从而间接缓解间盘突出症状。臭氧是一种强氧化剂，分解髓核内蛋白质、大分子多糖聚合物，破坏髓核结构，使髓核体积缩小，固缩，解除对硬膜囊、神经根的压迫。同时，臭氧还具有消除化学刺激和自体免疫作用，达到消炎止痛的目的。射频热凝和臭氧注射联合应用，既能减轻压迫，又能达到抗炎、止痛的目的，使患者的症状明显缓解，并且随着时间的延长，在臭氧的作用下髓核结构逐渐萎缩固化，使术后的远期疗效更加理想。
综上所述，经皮椎间孔镜椎间盘切除术与射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症都是疗效好、安全性高、创伤小、痛苦微、且效果稳定，可反复多次阶梯治疗的。但观察组ODI指数、优良率和VAS评分明显高于对照组，提示观察组患者腰痛和腿痛的改善效果均明显优于对照组，证实了经皮椎间孔镜的优越性。经皮椎间孔镜能促进髓核的彻底摘除，提高椎间盘内压的下降效果，改善神经根的水肿、粘连，进而明显减轻患者因腰椎间盘突出症引起的疼痛，具有极大的应用前景和发展前途。
