摘要 目的：探讨经皮肾细针穿刺美蓝试验在输尿管瘘诊断中的应用价值。方法：回顾性分析54例输尿管瘘病例的临床资料。常规先行静脉尿路造影，部分病例同时行增强CT。所有病例均最后行经皮肾细针穿刺美蓝试验。结果：42例IVP或增强CT提示患侧输尿管瘘，其中，1例虽IVP和增强CT均提示为左侧输尿管瘘，但经皮肾细针穿刺美蓝试验证实为右侧输尿管瘘。12例患者IVP或增强CT无法判断患侧输尿管瘘，其中，4例肾脏不显影，5例肾脏显影淡，延迟显影仍显示不清，3例上尿路显影良好，但无法区分患侧输尿管瘘。12例IVP显示不清病例通过行经皮肾细针穿刺美蓝试验，均明确诊断患侧输尿管瘘。IVP诊断准确率为75.9％（41/54），经皮肾细针穿刺美蓝试验为100％（54/54）。所有病例经通畅负压引流、PCN尿流改道或二期手术后痊愈。结论：IVP或增强CT是诊断输尿管瘘的有效方法，但存在一定局限性。经皮肾细针穿刺美蓝试验诊断输尿管瘘方法简便、准确率高、无放射性损害，可作为输尿管瘘的常规诊断方法，并可为行有效的经皮肾造瘘引流提供重要的指导信息。
输尿管瘘是泌尿外科、妇产科及普外科手术常见并发症之一，尿液自瘘口漏出形成尿液囊肿，继发感染，引起瘘口周围炎、肾盂肾炎、腹膜炎等，瘘口周围组织纤维化、疤痕化，导致输尿管狭窄，并发肾积水，严重者导致肾功能衰竭，给患者造成极大的危害。静脉尿路造影检查在诊断输尿管瘘和判断患侧输尿管口瘘口中有一定价值，但有放射线损害。我们应用经皮肾细针穿刺美蓝试验诊断输尿管瘘并在此基础上对部分病例行经皮肾穿刺造瘘引流进行治疗，取得了满意效果。现报告如下：
1、资料与方法：
1.1、临床资料
自2000-7-1～2008-12-31 我院共收治54例输尿管瘘病例，25例为全膀胱切除行Bicker回肠膀胱术后输尿管回肠吻合口瘘，10例为原位Studer回肠新膀胱术后输尿管回肠新膀胱吻合口瘘，5例为普外科手术后尿瘘，14例为妇产科手术后尿瘘，其中5例为术后阴道内漏尿。本组病例男性30例，女性24例，平均年龄62岁（40～70）。所有病例常规先行静脉尿路造影（intravenous phelography，IVP）检查，部分病例同时行增强CT判断患侧输尿管瘘。所有病例再行经皮肾细针穿刺美蓝试验。
1.2 、方法
依据IVP及增强CT所示病变侧输尿管瘘口，行该侧经皮肾穿刺。病变侧难以判断者，根据IVP或CT表现，由肾脏不显影、延迟显影或肾积水严重侧行经皮肾穿刺，必要时再行对侧穿刺。具体方法：患者取俯卧位，常规消毒铺巾，局麻后在B超定位、引导下，经肩胛线十二肋下，G18套管针穿刺入一侧肾盂肾盏，见有尿液流出，证实穿刺成功。向肾盂中缓慢注入美蓝50ml，观察负压引流管或阴道内有无美蓝流出。若引流管或阴道内未见美蓝，则同法于对侧肾脏行穿刺美蓝试验。
2、结果
54例病例中，42例IVP或增强CT提示患侧输尿管瘘，其中，41例经PCN穿刺美蓝试验证实，但1例虽IVP和增强CT均提示为左侧输尿管瘘，但是行左侧PCN穿刺注入美蓝后，引流管未见美蓝流出，改行右侧PCN穿刺注入美蓝后，可见美蓝自引流管流出。42例病例中，左侧输尿管瘘25例，右侧17例。12例患者IVP或增强CT无法判断患侧输尿管瘘，其中，4例肾脏不显影，5例肾脏显影淡，延迟显影仍显示不清，3例上尿路显影良好，但无法区分患侧输尿管瘘。12例IVP显示不清病例通过行经皮肾细针穿刺美蓝试验，均明确诊断患侧输尿管瘘。其中，左侧输尿管瘘7例，右侧5例。IVP诊断准确率为75.9％（41/54），经皮肾细针穿刺美蓝试验为100％（54/54）。54例病例中，35例经通畅的负压引流平均随访1.4个月（1～3个月），尿瘘痊愈。5例输尿管阴道瘘及14例局部引流效果不佳者，行患侧PCN穿刺引流，其中，11例平均随访1.58个月（1～3个月）负压引流量显著减少，阴道漏尿消失，先后予拔除负压引流管和PCN管，尿瘘痊愈。8例随访3个月尿瘘改善不明显，二期行患侧输尿管膀胱再植术，尿瘘治愈。
3、讨论：
3.1、输尿管瘘的病因
输尿管瘘是泌尿外科、妇产科及普外科手术常见并发症之一，尿液自瘘口漏出，形成尿液囊肿，继发感染，引起瘘口周围炎、肾盂肾炎、腹膜炎，瘘口周围组织纤维化、疤痕化，导致输尿管狭窄，并发肾积水，严重者导致肾功能衰竭，给患者造成极大的危害。泌尿外科输尿管瘘多见于全膀胱切除术后行回肠膀胱或回肠新膀胱术的患者，以输尿管回肠吻合口处尿瘘为主。文献报道其发生率约0.8％～12.5％。其主要原因有以下几个方面：
① 输尿管回肠吻合口张力过大，与输尿管游离长度过短有关；
② 输尿管外膜周围组织剥离过多，影响输尿管血供，造成输尿管回肠吻合口缺血坏死、愈合不佳；
③ 输尿管回肠吻合口缝合不严密，未粘膜对粘膜吻合。据文献报道，妇科手术中输尿管损伤的发生率在0.03％~2.2％。妇科手术时，输尿管损伤一般均发生在切断子宫动脉时、根治性子宫全切术处理输尿管隧道时或盆腔淋巴结清扫术时，或切断、或钳夹、或缝扎上、或损伤输尿管血运。包括：①骨盆漏斗韧带处； ②子宫动脉跨越输尿管处；③子宫骶韧带处。普外科手术中，直肠癌低位前切除术和腹会阴联合切除术以及升结肠、降结肠癌癌肿位于肠壁后侧向腹膜后浸润行分离解剖时极易损伤输尿管，尤其是左侧输尿管常常被乙结肠系膜提起，游离处理乙结肠系膜根部时易损伤。术前行输尿管插管有助于术中准确辨认输尿管，有效避免妇产科及普外科手术中输尿管损伤。
3.2、输尿管瘘的诊断
根据术后负压引流量的增多，引流液肌酐测定，尿瘘诊断简单，但判断输尿管瘘的位置、大小尚需要进行其他辅助检查。静脉尿路造影是长期以来应用最为广泛的尿瘘检测方法。静脉尿路造影检查61％～95％可显示尿瘘的位置，瘘口大小，尿瘘的范围以及合并存在的梗阻等问题。但当患侧肾功能减退或丧失，上尿路造影剂浓度不足或瘘口纤维化狭窄时，IVP往往显示不清，即便行大剂量静脉尿路造影都难以准确判断输尿管瘘口位置，给后续治疗带来一定困难。延迟CT增强尤其是螺旋CT三维重建是目前诊断输尿管损伤的金标准，能准确判断尿瘘位置和范围，但其放射线损害及昂贵的检查费用限制了其临床应用。本组资料中，IVP诊断输尿管瘘准确率为75.9％，1例IVP、CT均提示为左侧输尿管瘘，但经皮肾细针穿刺美蓝试验证实为右侧输尿管瘘，可见，IVP或CT在判断输尿管瘘病变部位时有一定局限性，有必要行经皮肾细针穿刺美蓝试验明确尿瘘部位，指导有效的治疗。我们在本研究中，应用B超定位下经皮肾细针穿刺美蓝试验诊断输尿管瘘，诊断准确率达100％。该方法操作简单、B超定位可避免穿刺过程损伤胸膜、肠道等邻近脏器，18G细针穿刺损伤小，美蓝无造影剂过敏风险，操作过程无放射线损害、并发症少、诊断准确率高，配套设备易于获取，便于推广，国内外尚未见文献报道。
3.3、输尿管瘘的治疗
早期发生的输尿管瘘因患者全身状况尚未恢复，原手术区组织水肿粘连，局部解剖层次不清，一期手术修补瘘口失败率高。充分的尿流改道，旷置瘘口，减轻瘘口周围组织水肿及炎症反应，有助于较小瘘口的修复愈合，降低二期手术的难度。我们认为，顺行经皮肾穿刺造瘘引流是一种良好的尿流改道方式，引流通畅，并发症少，尿液改道后输尿管瘘口愈合快，对肾功能影响小，同时顺行留置输尿管支架管，可促进输尿管上皮的移行修复，愈合瘘口，预防输尿管狭窄。此外，经PCN引流三个月，瘘口周围组织水肿消退，可行二期手术，成功率高，输尿管狭窄发生率低，手术方式以输尿管膀胱再植为主。无张力吻合、粘膜与粘膜对和、保留输尿管外膜，维持良好的输尿管血供，应用可吸收缝线缝合吻合口是输尿管膀胱吻合成功的关键，显著降低术后再尿瘘和吻合口狭窄风险。本组资料中，19例行PCN穿刺引流患者中，11例经通畅引流，尿瘘治愈；8例二期行输尿管膀胱再植后治愈，治疗效果满意。膀胱镜下逆行置入输尿管支架管是一种治疗选择，但操作难度大，手术风险高，有加重输尿管损伤，甚至导致输尿管断裂可能，尤其是对全膀胱切除术后行回肠膀胱术患者而言，回肠膀胱长度较长、输尿管走行迂曲，经回肠膀胱置管难度较大，易致输尿管穿孔、假道形成等风险。
综上所述，静脉尿路造影或增强CT检查诊断输尿管瘘有一定价值，是临床常规诊断方法，但诊断准确率为61％～95％，同时有放射性损害。而经皮肾细针穿刺美蓝试验操作简便、诊断准确率高、无放射性损害，可作为输尿管瘘的常规诊断方法，并可为行有效的经皮肾造瘘引流治疗输尿管瘘提供重要的指导信息。
