泌尿系统结石的治疗有哪些进展

　　2015 年，基于人群的泌尿系结石研究使我们对目前结石治疗的趋势变化有所了解。近日，来自美国密歇根大学的 Ambani 教授对这一领域 2015 年的进展进行了综述，并发表于最新一期的 Nature Reviews Urology 上。
　　技术的不断进步使得泌尿系结石的外科治疗方式也不断发生变化。Oberlin 等回顾了 2003~2012 年 美国泌尿外科协会（AUA） 登记的结石病例，发现输尿管镜已取代体外冲击波碎石成为美国目前治疗上尿路结石的主要手段。这与年轻泌尿外科医生在住院医师培训阶段即接受大量内镜手术有关。而经皮肾镜手术则保持稳定，占同时期手术量的 4％~5％。
　　Donaldson 和同事采用 meta 分析，比较了不同治疗方式处理肾下极结石的临床有效性。他们对 7 个随机对照试验中 691 名患者分析后发现：对于肾下极 >10 mm 的结石，经皮肾镜和输尿管镜比体外冲击波碎石具有更高的结石取净率。经皮肾镜的排石率要高于输尿管镜和体外冲击波碎石，对于 10-20 mm2 的结石，输尿管镜的排石率要好于体外冲击波碎石。
　　这项研究首次提供了关于肾下极结石外科治疗的 1a 水平的证据。但是由于研究之间的异质性和其它因素，作者并未对患病率、再治疗率、治疗费用和生活质量等进行评估。
　　因此，Omar 进行了一项有趣的研究。他在结石门诊对 100 名患者进行问卷调查，假设其有 8 mm 的肾下极结石，愿意接受何种治疗。45％ 的患者选择清醒镇静下的体外冲击波碎石，32％ 的患者选择输尿管镜，23％ 的患者选择随访观察。这项研究显示：患者对治疗的风险和成功率有不同的取舍。
　　2015 年英国卫生服务中心发表了一项关于肾绞痛药物排石疗法的随机双盲的研究结果（SUSPEND）。该研究颠覆了之前的研究和 meta 分析的结果。在这项研究中，1167 名输尿管结石的患者被随机分为三组，分别接受坦索罗辛、尼群地平和安慰剂。研究发现药物排石未能使患者受益。
　　尽管与安慰剂相比，坦索罗辛对位于远端输尿管、且直径大于 5 mm 的结石有更好的排石趋势，但未达到统计学差异。根据研究方案，结石排出无需影像学检查证实，主要观察终点是 4 周内需要接受外科处理。
　　欧洲泌尿外科协会更新了肾结石患者代谢评估和预防复发的指南部分。这一指南提供了综合的回顾，相比 2014 年公布的美国泌尿外科协会和美国医师协会的指南，欧洲指南对于结石的药物控制则更加保守。
　　欧洲指南便于参照执行，与美国指南结合使用可提高肾结石患者的治疗效果。欧洲指南中推荐对于高尿酸尿大于 4 mmol/ 天的尿酸结石患者使用别嘌呤醇，而美国指南则建议使用枸橼酸盐碱化尿液。
　　Dauw 分析了超过 20 万名患者，这些患者至少有一次尿液代谢检查异常。作者发现仅有 16％ 的患者在随后的 6 个月内进行了复查。更让人担心的是就诊泌尿外科的患者比就诊于家庭医生的患者复查率反而要低 24％。
　　总之，2015 年发表的数篇文章对结石的外科处理和药物控制提供了重要的依据。但仍需对上尿路结石的外科处理、药物排石疗法、结石的药物控制进行更深入的研究。