联合微创双镜手术技术如何用于治疗胃间质瘤

　　胃肠道间质瘤源于消化道的间叶组织，是具有多向分化潜能的原始间质干细胞及潜在恶性生物学行为的肿瘤。间质瘤可发生于消化道的任何部位，其中胃是间质瘤最好发的部位，占此疾病的50％一60％。对于未发生转移的间质瘤，目前认为手术切除是首选的治疗措施。由于间质瘤多呈外生膨胀性生长，而非弥漫浸润性生长，扩大性切除病灶、淋巴结清扫等对预后并无影响，故完整的局部切除术是当前全球公认最有效的治疗方法。间质瘤的这些生物学特性使微创外科技术的优势得以充分体现。近年来随着腹腔镜外科、内镜外科等微创外科技术的不断发展和成熟，以及外科理念的不断完善，“安全、有效、合理、微创”的外科手术已成为现代外科发展的主流。结合腹腔镜及内窥镜的双镜联合技术从而应运而生，并已逐渐发展为间质瘤治疗中一种较为成熟的微创手术方式。
　　双镜联合技术的优势
　　早期发现、早期治疗是改善间质瘤预后的唯一有效方法。随着消化内镜治疗技术和器械的不断进步，对于绝大部分的微小间质瘤，为了避免不必要的创伤，均可通过内镜治疗。而当间质瘤不能行内镜治疗时，腹腔镜又是另一个微创治疗的重要手段。腹腔镜手术具有创伤小、患者痛苦少、恢复快等优点。如今腹腔镜技术已成熟应用于胃间质瘤的手术治疗，并成为重要的手术方式之一。然而。无论是内镜治疗还是腹腔镜手术都难免存在一定的局限性。单纯的内镜下治疗的局限性为：(1)对于体积较大(直径>5 cm)胃的间质瘤，内镜治疗很难进行操作；(2)由于胃间质瘤大多起源于固有肌层，只有少数起源于黏膜肌层，且血管丰富，内镜下安全而完整切除肿瘤难度较大。另外，内镜治疗通常依靠能量切割完成，但很难找到能量切割的平衡点，易造成能量过大或过小，所以发生并发症如出血、穿孔等风险相对较高，这也是导致中转开腹手术的主要原因。而且内镜直视下难以全面判断胃间质瘤的浸润深度，有切除范围不足及切缘阳性的可能；(3)对于一些特殊部位，如胃贲门、胃幽门管部位的间质瘤。内镜治疗较难予以圈套、电灼等摘除。腹腔镜手术的主要局限性为：(1)由于腹腔镜手术缺乏手的“触觉反馈”，对腔内型特别是瘤体较小胃间质瘤患者，单独使用该技术时对肿瘤的定位比较困难；(2)对于接近贲门处的间质瘤行腹腔镜切除时可能会造成术后贲门部狭窄。近年来，双镜联合技术已逐渐成为治疗胃间质瘤的一种重要的手术方式。双镜联合技术不仅可以准确定位，同时还能观察肿瘤切除是否完整，切除后腔内是否出血，闭合是否严密及闭合后胃腔是否狭窄等诸多优点，从而避免了相关并发症的漏诊或延误处理，增加了手术的安全性和有效性，提高了患者术后生活质量。双镜联合技术治疗间质瘤是安全有效的，并拥有较好的发展前景，既保证了肿瘤的完整切除，又可最大限度地保留正常胃壁组织。双镜联合技术治疗胃间质瘤的手术方式根据胃间质瘤的不同定位，双镜联合技术主要分为2种形式：腹腔镜辅助内镜手术和内镜辅助腹腔镜手术。其中内镜辅助腹腔镜手术又可分为：内镜辅助楔形切除、内镜辅助经胃切除内镜辅助腹腔镜非切除性手术。
　　双镜联合技术在胃间质瘤治疗中的临床应用
　　胃间质瘤定位的准确性依赖于术前检查，尤其是间质瘤来源层次的定位，对手术方式的选择有重要意义。胃镜是检查胃间质瘤的首选方法，在内镜的直视下可清晰看到病变部位及形态，辅以CT、MRI等能更髓确地定位及确定间质瘤有无远处转移。对于来源于黏膜下层及肌层的间质瘤，内镜直视无法判断侵犯深度，而恶性程度的判断又更多地依赖免疫组化检查 (分裂数、CDIl7等)，因此对于这类病例，术前行超声内镜对肿瘤定位及初步定性有很大帮助.
　　腹腔镜辅助内镜手术
　　腹腔镜在整个手术进程中严密监视内镜下切除肿瘤的过程，并能及时处理可能出现的穿孔、出血等并发症。且在内镜切除肿瘤的过程中，运用腹腔镜推挡、牵拉胃壁，能使肿瘤更明显地暴露于内镜下以便于切除。腹腔镜辅助内镜手术主要适用于内镜下可切除、浸润深度不超过黏膜下层，且单纯内镜下治疗存在一定困难或风险较大的间质瘤。腹腔镜辅助内镜手术常规治疗方式有圈套结扎、内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosaldissection，ESD)等。通常认为合适的切缘应距肿瘤1―2 cm，而这就使单纯内镜切除的风险增大。有了腹腔镜的辅助，可明显减少因内镜切除引起的并发症对患者造成的额外创伤，增加内镜切除的安全性及肿瘤的切除率。总而言之，腹腔镜辅助内镜手术技术中内镜仍在治疗中占主导地位，腹腔镜仅起到辅助和监视的作用，因此手术创伤与内镜相仿，达到了减少创伤和避免过度治疗的作用。
　　内镜辅助腹腔镜手术
　　内镜辅助楔形切除 术中肿瘤切除主要由腹腔镜完成，内镜主要起肿瘤定位的作用，通常被用于胃前壁及胃大小弯处的间质瘤。在双镜联合定位后，切除胃前壁间质瘤时可在肿瘤周围利用组织钳或缝线牵引的方式将病变的胃壁牵拉起来，然后将切割器置于肿瘤后部，将肿瘤完整地切割下。同时要保证切缘阴性；切口缝合后，可在内镜下再次检查吻合口，明确吻合口有无出血、狭窄等并发症。在肿瘤切除过程中，无论内镜还是腹腔镜，都要尽量避免触碰肿瘤，防止肿瘤破裂、造成腹腔种植转移。
　　内镜辅助经胃切除术中在内镜下定位肿瘤后，在腹腔镜下切开胃前壁，伸人胃腔。用缝线或组织钳提起带有肿瘤的胃壁，最后切除肿瘤。通常适用于位于胃后壁而无法行内镜辅助楔形切除的间质瘤患者。内镜在此过程中，对腹腔镜进人胃腔起重要作用。首先通过观察内镜屏幕，可明确肿瘤所在胃后壁的位置，然后利用透照技术。使腹腔镜切开胃前壁时能避开大血管。肿瘤切除后，需要利用内镜观察前后壁吻合口情况。
　　内镜辅助腹腔镜非切除性手术
　　适用于需要内镜辅助的非切除性手术，包括腹腔镜胃底折叠术、腹腔镜袖状切除术、腹腔镜胃转流术等。在该术中，腹腔镜完成手术的主要部分，内镜作为辅助起引导、支撑、定位等作用。
　　总结及展望
　　双镜联合技术作为近年来一项新兴的微创外科技术，在胃间质瘤中有较高的应用价值，内镜与腹腔镜能够优势互补，相辅相成，与单纯腹腔镜手术、内镜治疗及开腹手术相比。为患者带来更高的安全性、更小的创伤、更低的术后并发症及复发率，也为胃间质瘤的微创治疗提供了新的思路和治疗手段。相信随着国内外临床外科医师的不断探索和实践，双镜联合技术会有更广泛的应用前景。