胃肠道间质瘤的风险评估方法是什么？

　　胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的软组织肉瘤。随着人们对这一疾病认识的加深，近年来见诸报道的GIST的发病率有上升趋势。美国最新的流行病学研究显示，GIST的年发病率由2001年的0.55/10万人升高到2011年的0.78/10万人，而这一数字在国内的流行病学研究中更是高达1.28/10万人。GIST的生物学行为多样，可表现为几乎没有任何恶性潜能的微小病灶，也可表现为容易发生肝脏或盆腔转移的巨大肿瘤。手术切除是GIST最根本性的治疗，手术切除后对具有高度复发潜能的肿瘤进行小分子靶向药物伊马替尼的辅助治疗，可以显著降低肿瘤的复发或转移。目前，高危GIST术后辅助治疗的观念已经被广泛接受，越来越多的GIST患者接受了伊马替尼治疗。然而，这部分患者中是否有些患者其实只通过手术就已经获得了治愈？又是否另有一些具有潜在复发风险的患者错失了辅助治疗的最佳时机？上述疑问都指向一个关键的临床挑战，那就是：如何准确地判断肿瘤的复发风险。
　　针对上述临床问题，相继有多个GIST复发危险度评估体系被提出并运用于临床实践。最早被接受并广泛使用的GIST危险度评估方法是Fletcher等在2002年提出的美国国立卫生研究所（National Institutes of Health，NIH）危险度分层标准（NIH标准），这一标准是基于肿瘤最大径和核分裂象计数这两个指标对GIST的生物学行为进行判断，将GIST的复发风险划分为极低、低、中度和高度四个等级。NIH标准提出后，基于临床观察中发现的胃GIST侵袭性小于肠GIST的现象，Miettinen等根据大宗GIST病例的随访数据提出了另一个危险度分层标准，即美军病理学研究所（Armed Forces Institute of Pathology, AFIP）标准（AFIP标准），这一分层标准引入了不种肿瘤部位对GIST患者复发转移风险的影响，并以百分率（％）的形式对不同肿瘤部位的、具有不同大小和不同核分裂象计数的GIST的复发可能分别进行预测。虽然肿瘤部位这一参数的引入提高了危险度分层的准确性，但是AFIP标准不如NIH标准直观，因此一定程度上限制了其广泛应用。针对前述两个标准各自存在的不足，2008年Joensuu提出了改良的NIH标准，这一标准在原有NIH标准的基础上，引入了肿瘤部位和肿瘤破裂这两个参数，大大地提高了对GIST复发风险判断的准确性，成为实用性较高的分层标准。其后也有新的GIST危险度分层分级方法被提出，如诺模图法（nomogram）和美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）的TNM分期法。前者把多个临床病理参数作为连续变量参数，以列线图的形式直接预测生存率；后者以AFIP标准为基础，将GIST的危险度分级整合到癌症的TNM分期体系中去。但是在实用性上，这些新的危险度评估方法并不较改良NIH标准有明显优势，故尚未被广泛接受应用。最近，提出改良NIH标准的Joensuu基于一项大样本人群的队列研究提出，虽然改良NIH标准可以挑选出GIST人群中需要辅助治疗的患者，但一种非线性模型的预后热图可以用来更准确地预测每一个独立患者个体的预后。
　　然而，并非所有的GIST的生物学行为和临床转归都可以用前述这些危险度评估方法来解释，比如一部分很小的GIST可以迅速进展并发展为肝脏转移，也不乏大的GIST（高危）即使不接受术后辅助治疗患者依然长期保持无病生存。在以伊马替尼为代表的靶向药物治疗时代，临床医师制定治疗策略时需要做到既能防止治疗过度又能避免治疗不足，同时兼顾药物不良反应和卫生经济学等其他因素。现有的GIST危险度评估方法虽然能为临床医师完成上述工作提供有用的线索，但似乎仍有有待提升和改进的空间。
　　纵观前述多种GIST危险度评估方法，虽然形式多样，但大多引用的参数不外乎肿瘤最大径、核分裂象计数和肿瘤部位。要对现有的GIST危险度评估方法有所改进，无非从两个层面着手：一是引入新的参数用于风险评估；二是对现有参数的评估方法进行改良。可喜的是，针对这两个层面的工作已开展了不少研究并取得了一定的成果。
　　一、病理形态学参数在GIST危险度评估中的应用
　　在已有危险度分级的基础上，侯英勇等结合恶性肿瘤侵袭和转移的共性本质，提出了新的用于评估GIST危险度的病理形态学指标，即包括2项肉眼播散指标（肝转移和腹腔播散）、5项显微镜下指标（淋巴结转移、血管浸润、脂肪浸润、神经浸润和粘膜浸润）和5项肿瘤原位指标（核分裂象计数≥10个/50HPF、肌层浸润、肿瘤性坏死、围绕血管呈簇状排列及细胞明显异性），把无上述指标的GIST界定为非恶性GIST，其余的GIST根据含上述指标的多少，分为低度、中度和高度恶性GIST。该研究发现基于上述12项病理形态学参数的危险度划分较NIH及AFIP方案更能准确预测GIST的预后。与其他分级标准相比较，这一危险度评估方法淡化了肿瘤大小和肿瘤部位对GIST复发危险度的影响，让GIST危险度评估这一工作重新回归到纯病理形态学观察的水平，其优势在于更为客观准确，但是由于其引入的参数较多，提高了对临床医师的技术要求，尤其较难为GIST治疗主体的外科医师所掌握。因此，该分级方法的实用性尚有待临床应用的进一步验证。
　　笔者所在研究团队近年来也在GIST的病理形态学方面开展了一定工作。通过研究发现，核分裂象计数和浆膜侵犯是GIST患者术后无复发生存的独立危险因素。利用浆膜侵犯这一病理形态学参数可以对高危GIST进行亚组划分，无论是在测试组（test cohort，n=212）还是验证组（validation cohort，n=158），具有浆膜侵犯的GIST都显示出更差的临床预后，提示该指标可以用于提高传统危险度分级方法的准确性。
　　国外学者也在GIST病理形态学指标用于评估GIST复发风险方面开展了相关工作。如Yamamoto等提出血管侵犯（blood vessel invasion，BVI）是与GIST肝转移密切相关的因素，在检测出BVI的原发性局限性GIST中，约80％会发生肝转移。在高危GIST中存在BVI的GIST肝转移发生率显著高于BVI阴性的GIST（83％ vs 50％），由此提出存在BVI的高危GIST其实可被称为“极高危”GIST。BVI这一参数可以有效预测GIST的肝转移发生，并提高传统危险度分级标准的准确性。
　　二、基因分型在GIST危险度评估中的应用
　　c-kit/PDGFRA基因的功能获得性突变是GIST发生的驱动因素，这一观点已经成为共识并成为GIST靶向治疗的理论基础。不同基因型的GIST具有完全不同的药物反应。如c-kit基因11外显子的GIST对格列卫治疗最敏感，c-kit基因9外显子的GIST反应次之，野生型GIST反应更差，PDGFRA基因18外显子D842V突变对格列卫完全耐药。然而基因突变位点和类型的不同是否本身就决定了GIST的预后？针对这一问题，国内外开展了一系列研究。
　　Lasota等的研究显示，PDGFRA基因突变的GIST多发生于胃，这部分GIST虽然可以发展为较大的肿瘤，但是往往具有良性或低度恶性的生物学行为。较多的研究发现，c-kit基因9外显子Ala502_Tyr503重复突变和c-kit基因11外显子Tyr557_Lys558缺失突变的GIST具有较差的临床预后。
　　笔者对所在单位近年来收治的近300例GIST的基因突变进行检测和分析，发现c-kit基因11外显子的大片段缺失突变（累及≥3个密码子）的GIST预后较小片段缺失（累及小于3个密码子）显著为差，提出该基因表型特征是提示GIST不良预后的一个指标。
　　无独有偶，最近Joensuu等完成的一项大样本GIST的基因分析研究中，发现c-kit基因11外显子重复突变和仅累及单个密码子的缺失突变是GIST预后的正性相关指标。Joensuu同时发现在引入传统的危险度评估指标（如核分裂象计数）后，基因突变特征对GIST患者的预后评估效能有所减弱。由此提出基因突变特征不应该在脱离其他预后因子的情况下单独用于GIST复发风险的评估，但是特定的预示良性预后的基因突变类型（如c-kit基因11外显子重复突变）的发现，往往可以排除部分GIST患者辅助治疗指证。
　　三、ki-67在GIST危险度评估中的应用
　　越来越多的研究已经证实，在GIST危险度评估所用到的3个传统参数（肿瘤最大径、核分裂象计数和肿瘤部位）中，核分裂象计数具有最高的影响效能。但是始终困扰临床医师尤其是病理科医师的是，核分裂象计数是一项需要耗费较多精力和时间的工作：检测者需要对核分裂的热点区域进行连续50个高倍镜下视野的观察和计数。这造成了核分裂象计数往往容易被低估，这一现象在基层医疗单位更为严重。更为重要的是，传统的核分裂象计数技术具有可重复性差的问题。造成这一问题的原因包括：1、核分裂图像的辨识具有高度主观性。处于分裂前、中、后期的细胞核分裂图像本身形态多样，部分核分裂象图像即使在高倍镜观察下也不易被辨识出来，具有不同经验的观察者可能对同一个高倍镜视野中的核分裂象做出不同的计数；2.、核分裂热点区域的选择可能出现偏倚。众所周知，肿瘤的异质性是普遍存在的一个现象，同一个肿瘤其内部各个部分的增殖活性可能完全不同，部分区域往往富含核分裂图像，类似肿瘤的生发中心，而其他部分可能罕见核分裂图像。对所要观察的区域选择的偏差可能导致核分裂象计数的极大差异，最终左右了GIST危险度的分级。上述问题导致了传统核分裂象计数技术在观测者间存在较差的可重复性，因此经常为人诟病。
　　针对上述问题，国内外研究者不断尝试探索寻找新的能够取代核分裂象计数的技术，用来评估GIST的增殖活性及复发危险度。研究的最多就是ki-67指数。ki-67是基于免疫组化染色的增殖细胞标记技术，通过免疫组化染色，处于增殖期的细胞核被染成棕褐色，而不处于增殖期的细胞核并不着色，因此，消除了形态学观察上的偏倚，并可以较为轻易地对细胞的增殖活性进行辨识。
　　S?zütek等的研究发现ki-67指数与GIST患者的临床病理特征及预后相关，认为ki-67指数可以作为传统核分裂象计数的替代方法。
　　Kemmerling等对ki-67免疫组化染色切片的3个热点区域进行检测，发现利用ki-67染色标记的细胞增殖活性检测较传统的H&E染色核分裂象计数更能准确地预测GIST患者的复发和转移风险，
　　笔者所在研究团队对418例GIST标本进行ki-67检测，通过设定不同的截断值（cut-off value）来分别评估其用于GIST复发风险判断的可行性，结论发现ki-67指数＞8％可以作为改良NIH分级标准的补充，用于界定高危GIST中具有显著不良预后的患者，可以帮助提高传统分级标准的准确性并甄选格列卫辅助治疗的适应人群。
　　然而也有一些研究发现ki-67指数并不比核分裂象计数在GIST危险度评估上具有优势。而且，ki-67检测其本身也存在一定不足，如热点区域的选择问题、阳性细胞计数的方法问题等。因此ki-67要取代传统的核分裂象计数尚需大样本的前瞻性研究数据支持。
　　四、其他可能对GIST危险度评估有价值的指标
　　除了前面提到这些参数，还有许多指标被发现可能可以用于GIST危险度的评估，这部分指标大多处于探索阶段，如P53、EGFR、COX2、Pfetin、HER4等。虽然在散在的单中心的研究中，这些指标被发现具有与传统危险度评估指标相似甚至更好的效能，但是其确切的临床应用价值有待进一步的大样本研究证实，因此不在此一一赘述。
　　综上所述，GIST的危险度评估方法已经经历了数次变革，改良NIH标准是目前临床实用性最高的评估方法。但是该标准还存在有待改进的地方，各种病理形态学指标、基因突变特征及其他分子标记物有望在不久的将来丰富到GIST危险度评估体系中去，在肿瘤个体化治疗的新形势下，GIST危险度的评估必将越来越多元化。在不久后的将来，新的GIST危险度评估方法提供给临床医师的信息可能将不仅仅是“高危或低危”，更包括“是否需要辅助治疗”和“如何进行辅助治疗”。