肝移植后的真菌感染该如何处理

　　肝移植是目前终末期肝病最有效的治疗方法。但由于移植术前原发疾病病程长、病情重，手术复杂，以及术后免疫抑制剂的大量使用，术后感染成为影响患者生存的重要因素，特别是真菌感染的问题日益突出。有文献报道肝移植术后真菌感染的发生率高达5％-42％，病死率达11％-81％，远高于急性排斥、肾功能衰竭和病毒感染，已成为移植物丢失和患者死亡的重要原因之一。
　　肝移植术后真菌感染的流行病学特征
　　真菌感染多发生于肝移植术后2至3个月内，1周内少见；6个月后发病率最低； 1年后有所反跳。以肺部感染最为常见，其次为腹腔、肠道、胆道、泌尿道等。病原菌较多，常见的有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、隐球菌等。以念珠菌最多见，其次为曲霉菌。致病性念珠菌以白色念珠菌为主，随着抗真菌药物的临床应用，非白色念珠菌近几年呈增多趋势并出现耐药。侵袭性曲霉菌感染也呈上升趋势，肝移植受体的曲霉菌感染发生率为1.5％-10％，以肺部多见，死亡率高达70％-90％。曲霉菌可经呼吸道寄宿在患者体内，当宿主免疫功能低下时，侵入组织，引起感染。烟曲、黄曲及黑曲霉菌相对多见，焦曲、土曲霉菌较少见。致病性接合菌以毛霉菌最多见，经血液或淋巴液播散可致肺部感染，其次为切口感染。致病性隐球菌多为新型隐球菌，主要侵犯脑，其次为肺。此外赛多孢霉菌、腐皮镰刀菌、根霉菌、球孢子菌、卡氏肺孢子虫等感染也有报道。术后早期真菌感染常见致病菌为念珠菌，中远期以曲霉菌感染为主，卡氏肺孢子虫及变形虫感染发生更晚。
　　真菌感染的危险因素
　　肝移植术后真菌感染与以下因素有关：
　　（1）术前患者全身状况差。Child评分C级，血红蛋白过低，粒细胞缺乏及血小板减少，尤其是重症肝炎患者，长期住院，身体抵抗力下降，加之使用多种广谱抗生素致菌群失调，以及长期留置导管均增加了真菌感染的风险；
　　（2）肝肺综合症。终末期肝衰竭患者多合并胸腔、腹腔积液，胸膜炎及腹膜炎，菌群移位导致术后易感染真菌；
　　（3）肝性脑病。出现肝性脑病往往预示疾病已进展至终末期，此时机体免疫功能低下，内分泌紊乱，全身多个脏器或系统功能障碍，肠道菌群移位和内毒素血症的发生致使术后真菌感染率升高；
　　（4）术前感染。尤其是病毒感染，如巨细胞病毒、6型人类疱疹病毒等具有免疫调节特征，可降低机体免疫力，增加患者术后真菌感染的风险；
　　（5）糖尿病。Faouzi等的研究发现其发生率为22.7％。在肝移植病例对照研究中发现，高血糖是念珠菌感染的危险因素，病死率可达81％。另一项研究显示，肝移植术后毛霉菌感染患者在围移植期都患有糖尿病；（6）肾功能不全或肾衰竭。肌酐水平升高以及围手术期需要血液净化均是感染真菌的危险因素。Kawagishi等的研究发现，活体肝移植术后接受血液净化治疗的患者，深部真菌感染率明显高于无需血液净化治疗的患者；
　　（7）手术相关因素。包括手术时间超过12小时，术中出血量大，大量输入红细胞、冷冻血浆和冷沉淀等血制品；门静脉阻断时间超过2小时，行胆肠吻合；手术并发症；剖腹探查止血；供肝冷缺血时间过长；再次移植等都是真菌感染的危险因素；
　　（8）ICU相关因素。ICU治疗时间延长（>7天）；各种导管如导尿管、中心静脉导管、胃管等留置时间过长或引流不畅；行气管切开；气管插管及呼吸机使用时间过长；长期肠外营养等；
　　（9）术后广谱抗生素及免疫抑制剂的过度使用。术后为防止急性排斥免疫抑制剂使用剂量过度，患者免疫力较低，或为预防细菌感染长时间使用广谱抗生素导致菌群紊乱，均可致感染真菌的风险大大增加；
　　（10）其他。如移植肝失功，肝脏内铁超负荷、术后肺水肿、潜在感染病灶未清除等也可能与真菌感染有关。
　　真菌感染的诊断
　　真菌感染的诊断标准：患者具有局部或全身感染的临床症状，抗生素治疗不理想；取相关感染部位的组织或体液（包括血液、痰、尿、胆汁、腹腔引流液、大便和静脉导管）进行真菌培养或病理检查，凡连续>2次或>2处培养阳性者，诊断为真菌感染。真菌定殖或皮肤真菌不纳入统计范畴。临床上真菌感染具有两高两低一快的特点，即感染率和病死率高，临床诊断和实验室诊断率低，病情恶化快，因而不易及时准确地诊断。肝移植术后真菌感染的诊断可分为三个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。同时具备真菌感染的危险因素、临床特征（含影像学）、微生物学及组织病理学检测阳性四项条件者为确诊；具备前三项者为临床诊断；具备前两项者为拟诊。多数病例由于不能及时得到组织病理学诊断，很难达到确诊，多以临床诊断为主。由于真菌感染缺乏特异的临床表现，除了上呼吸道感染症状外，有些症状如红斑结节、肌肉结节、视力改变、血栓性静脉炎、神经系统表现等也应引起重视。
　　实验室检查：
　　（1）真菌涂片、培养和组织病理学检查是确诊深部真菌感染的主要方法。除受体体液外，拔除的导管也应作为病原学的检查标本。但真菌培养诊断率较低，耗时长，一次培养阴性不能排除感染的可能。必要时可行组织活检，在组织切片上观察到真菌成分可以确诊，但其创伤性较大，很难在临床上推广；
　　（2）ELISA、PCR等新型免疫分子生物学方法有助于早期诊断及提高诊断率。血清β-(1,3)-D-葡聚糖检测（G试验）可早期诊断深部真菌感染，但不能定性，也不能检测隐球菌感染；半乳甘露聚糖抗原（＋）（GM试验）提示曲霉菌感染，有报道称GM试验有很好的特异性，但敏感性报道不一，在17％～100％，更适于肝移植术后患者曲霉菌感染的筛查，并需连续监测以提高敏感性；乳胶凝集试验检测荚膜多糖抗原（＋）提示隐球菌感染。PCR-ELISA法联合检测真菌感染有助于提高真菌感染的诊断率。其敏感性、特异性分别为83.3％，91.7％；
　　（3）CD4+T细胞的ATP测定（ImmuKnow测定）在肝移植后细胞免疫监控方面提供了新的参考依据。我们最近的研究显示，ImmuKnow 低值在肝移植相关感染的敏感性和特异性分别是85.3％、76.3％。其在监控真菌感染方面的应用还有待进一步研究。
　　影像学检查：曲霉菌属在血中繁殖可以形成团块堵塞小动脉，造成组织梗死，从而形成典型的曲球表现，特别是在肺部和脑组织中。CT及MRI常可见结节样病变周围有淡晕圈及新月状透亮区和空洞改变。因此影像学检查对于曲霉菌感染具有重要诊断价值。
　　真菌感染的预防
　　目前尚缺乏一个普遍认可的预防方案，针对可能导致真菌感染的各种高危因素，采取贯穿于各个环节的积极预防措施极为重要。
　　（1）充分做好术前准备。改善术前贫血、低蛋白以及高胆红素水平，加强营养，提高患者对手术的耐受力。对于长期医院依赖的患者应选择使用细菌敏感的窄谱抗生素；
　　（2）对合并肝肺综合症的患者，积极治疗术前胸腹水，改善肺功能，加强肺功能锻炼；
　　（3）对合并糖尿病的患者，应严格按糖尿病常规治疗，将餐后血糖控制在5-8mmol/L；
　　（4）积极治疗肾功能不全，预防肾衰竭发生；
　　（5）术前碘伏、达克宁涂擦皮肤，清洁灌肠；术中操作仔细，吻合精细，避免肝动脉血栓形成及胆道并发症的发生，避免二次手术；缩短手术时间，减少手术出血量；
　　（6）加强ICU管理。加强口腔、呼吸道及伤口护理；全面有效的脏器支持；保证引流通畅，术后视病情变化及早拔除引流管及深静脉导管；缩短气管插管时间，尽早撤离呼吸机，尽量避免气管切开，鼓励患者多翻身咳痰；加强环境监测和消毒，对患者行保护性隔离以免交叉感染；
　　（7）对术前怀疑有病毒、真菌感染的患者，术后预防使用抗病毒、抗真菌药物直至各项指标转阴；早期积极开展各部位真菌学检查，加强真菌的鉴定和耐药性监测；
　　（8）术后及时调整免疫抑制剂及预防性抗生素的用药方案。对感染高危患者选用非激素类治疗方案；已经发生感染或白细胞降低者应减少或停用某些免疫抑制剂（如骁悉）。预防术后感染应选用窄谱抗生素，并尽量根据细菌培养结果用药，降低机会感染发生率并及时停药；
　　（9）加强术后早期肠内营养。由于长时间的全肠道外营养会导致肠管粘膜萎缩，屏障功能破坏，造成肠管菌群失调，为真菌繁殖、肠源性真菌感染创造条件，因此肝移植术后应尽快恢复肠道功能，可以减少肠道菌群易位，降低真菌感染风险；
　　（10）此外，患者出院后要改变以往不良的生活习惯，少去人员密集地，早睡早起，勤洗手，注意室内环境消毒，适度锻炼身体等可以减少感染机率。
　　真菌感染的治疗
　　肝移植术后真菌感染的治疗包括预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗和目标治疗。对于存在2种或2种以上高危因素的肝移植患者给予预防性治疗，可明显降低真菌感染率。但最佳的预防用药、使用时间及是否常规采用预防性抗真菌治疗目前尚存争议。
　　预防用药中伊曲康唑、伏立康唑的效果优于氟康唑和两性霉素Ｂ。经验性治疗的指征如下：
　　（1）新的发热（体温正常或已下降后再次升高）或持续性发热伴白细胞升高；
　　（2）患者存在肺部、实质脏器、尿道、切口等细菌感染；
　　（3）更换抗生素后疗效不佳；
　　（4）在患者的引流液、胆汁、痰液及尿液中发现真菌和菌丝；
　　（5）存在高危因素的患者同时在两个部位找到真菌两次以上。对于影像学或实验室早期诊断技术高度怀疑真菌感染者则应采取早期抢先治疗。
　　目标治疗应遵循清除感染灶、调整免疫抑制剂和抗真菌治疗三原则：
　　（1）肺部感染时痰液和坏死组织顺利咳出相当关键，可使用糜蛋白酶雾化吸入或氨溴索等药物稀释痰液，同时加强翻身拍背、吸痰等护理工作。切口感染应充分清除感染灶的真菌菌斑以及坏死失活组织。脑脓肿在条件许可的情况下，应行外科引流；
　　（2）一旦确诊为真菌性感染，在确保不发生危及生命的排斥的前提下，可减量甚至暂停使用免疫抑制剂；（3）抗真菌药物治疗。在临床已诊断真菌感染的情况下应选择敏感药物、足量、足疗程使用抗真菌药物，必要时可联合治疗。
　　抗真菌药物分类：
　　①多烯类：主要是两性霉素Ｂ及其脂类制剂。其脂质体能减轻肾毒性但并不提高疗效；
　　②嘧啶类：5-氟胞嘧啶，与两性霉素Ｂ联用治疗隐球菌性脑膜炎；
　　③吡咯类：主要包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑。氟康唑主要用于白色念珠菌，但耐药菌已不断出现；伊曲康唑、伏立康唑对白色念珠菌、部分非白色念珠菌、曲霉菌有效。伏立康唑可通过血脑屏障，治疗曲霉菌感染优于两性霉素Ｂ。泊沙康唑可预防曲霉菌和念珠菌感染，还用于难治性曲霉病、镰刀菌病和接合菌病。在预防曲霉菌感染，降低病死率方面优于氟康唑；
　　④棘白菌素类：主要有卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净等。其肝肾毒性小，适用于严重念珠菌、曲霉菌感染，对隐球菌和毛霉菌无效。在抗真菌治疗中特别强调经验性治疗，因为真菌感染确诊困难，延迟治疗死亡率明显增加，早期经验性治疗可以大大降低病死率。
　　最新研究显示新型隐球菌感染肺部后对免疫功能有所影响，主要通过增强Th2免疫反应分泌大量IgE，从而导致肺部功能障碍。另有研究发现由于环境中广泛的杀霉菌剂的使用，导致曲霉菌开始对吡咯类抗真菌药物产生耐药性，预计耐药菌将不断出现。
　　真菌感染已成为导致肝移植受体死亡的主要原因之一。熟悉真菌感染的危险因素，有效预防，早期诊断，积极治疗对于降低肝移植术后真菌感染的患病率和病死率具有重要意义。