随着移植外科技术的成熟，新一代免疫抑制剂和器官保存液的应用，肝移植已成为能成功救治终末期肝病的最有效方法。免疫排异一直是受体成活关心的重点，然而随着FK506、MMF等免疫移植剂的成功应用，它对受体生存威胁越来越小，相反，感染却成为受体死亡的主要原因之一。移植感染在传染病学中把它归为免疫缺陷感染或免疫抑制相关感染的范畴，近年来，由于广谱抗生素的滥用及社会自然环境的一些原因，细菌的流行病学较十年前发生了很大变化，机会菌和耐药菌明显增多，并出现了一些少见细菌感染和机会感染，在这个大的背景下肝移植感染则更具挑战。肝移植的感染有什么特点，针对感染如何防治，本文就这一问题，把一些已阐明的观点，好的防治经验予以读者。
一、肝移植后感染的危险因素：
肝移植感染取决于两个因素即受体免疫抑制的状态和感染危险因素的暴露强度。具体分供体、受体及移植环境三大方面，供体因素最容易受到忽视，国外活体和捐赠器官比较多，供体的菌血症易引起细菌的转位；国内尸肝移植占主导，虽供体质量较好，但取肝的污染也可引起细菌转位，我们移植中心就发现4个细菌转位，它们分别是：溶血葡萄球菌、木糖葡萄球菌、醋胞不动杆菌、嗜麦芽不动杆菌。另外供体乙肝病毒可以引起受体乙肝的再发，我国有1.2亿乙肝病毒携带者，供体资源规范管理势在必行。移植环境在许多医院作为硬件建设的重要内容，如移植病房、无菌ICU、移植手术室、移植通道、移植检查设备（床旁彩超、床X-光摄片机）等，但更应该强调移植病房的无菌化管理。受体因素包括术前、术中和术后因素，总结市一肝移植术后感染的高危因素，发现术前的危险因素是暴发性肝衰竭肝移植、再移植、近期有感染、肝肾综合征、伴CMV感染和肝性脑病、重度腹水；术中的危险因素是肝动脉门静脉吻合不理想、胆肠吻合、无肝期超过90m、手术时间>10h、输血超过2000ml等；术后危险因素是气管插管时间>5d，TPN治疗>1w、抗排异治疗、术后出血、再次腹部手术、误吸等。认清易患因素，区分出高危受体，对其早期进行干预是感染防治考虑的第一步。
二、肝移植后细菌感染的特点：
1、首先绝大部分肝移植受体至少发生1次细菌感染，2/3者有1次以上的严重感染。
2、细菌感染主要是近期感染，发生在2周内，其中肺部感染率最高、其次是腹腔和胆道感染。
3、菌群发生变迁：G+有增多趋势。G-菌中大肠杆菌、铜绿假单孢菌减少，不动杆菌、阴沟杆菌增多。G+菌中溶葡、金葡、肠球菌明显增多，出现一些少见细菌如鲍曼不动杆菌、嗜麦芽杆菌。
4、肺部及腹腔表现为混合感染，肺部除常见金葡菌、溶葡菌外，还有鲍曼不动杆菌、嗜麦芽杆菌等少见G-菌感染；腹腔除有大肠杆菌、阴沟杆菌外，还有肠球菌、溶葡等G+菌的感染。
5、ESBL和MRSA药敏实验在球杆菌中的差异性：G+菌MRSA阳性率高；G-菌中肺炎克雷伯菌、大肠艾希菌ESBL较多为阴性，说明G-菌中耐药性相对较弱。G-菌最敏感抗生素是亚胺培南，G+菌最敏感的是万古霉素。
三、肝移植后感染的治疗原则：
1、根据感染相关因素筛选出高危患者，进行预防性干预。
2、监护病房每日进行各种引流、分泌液及体液培养和药敏实验，建立细菌流行病学的监测系统，我中心通过建立了肝移植中心的细菌真菌感染数据库，即WHONET5.3细菌数据库，可定期获得（每3个月）肝移植中心感染病原学的流行病学报告，指导临床抗生素的合理运用，从中受益匪浅。
3、根据发热、细菌学、临床证据分为证据感染、临床感染、病原学感染、无原因感染。
除此之外，感染防治还应在免疫抑制方案、术后营养方式及监护病房管理等几个方面进行调整，借此降低术后感染率。
1、选用联合抑制方案，减少用药剂量及时间；对肾功能障碍患者选用无肝肾毒性的治疗方案如小剂量FK506+雷帕霉素或小剂量激素＋雷帕霉素；对已有感染者减少骁悉用量或停用。
2、肠内营养优于TPN：早期渐进的肠内营养减少肠道菌群易位，营养物质经肝脏代谢而不直接进入体循环，有利于肝功能的恢复，促进蛋白的合成。
3、加强病区隔离保护是降低院内感染的基本条件。
4、感染原因必须解除，如有血管、胆道的并发症，腹腔、肝脾脓肿应积极治疗，包括ERCP、ETU、腔内血管和外科手术治疗。最后强调，没有真正意义上的用药指南，只有建立各自移植中心细菌的流行病学监测系统，使抗感染治疗从经验用药走上循证医学的道路。
