腹腔镜微创手术如何进行肝脏手术的精准切除

　　一、肝脏外科腹腔镜技术的发展
　　1987年法国医生Mouret完成了世界首例现代腹腔镜胆囊切除术。其后腹腔镜手术技术在各个外科领域得到了迅速推广。肝脏外科的腹腔镜运用起步较晚，1991年 Reich等在妇科腹腔镜手术中发现肝脏边缘占位病变，使用腹腔镜实施了肝脏肿瘤切除术，完成了世界首例腹腔镜肝脏切除术。随着腹腔镜显示设备以及手术器械的进步，肝脏外科腹腔镜手术技术迅速发展。1991年－2001年世界腹腔镜肝切除仅200例；2001年－2004年世界报道腹腔镜肝叶切除约500例；2004年以后，腹腔镜肝切手术指征逐步扩大。2007年Koffron报道了300例腹腔镜下肝切除术，是目前国际上最大系列的单中心病例报道，其中包括20例右肝移植物切取。2009年Nguyen总结全世界2804例腹腔镜肝切除病例。2009年至今肝脏外科腹腔镜技术蓬勃发展，报道的腹腔镜右半肝切除及特殊肝段切除中心逐渐增多。
　　二、现代肝脏外科精准肝切除理念的发展与微创治疗的内涵
　　近年来，随着影像诊断技术、外科技术及器械的飞速发展，肝脏外科也得到了蓬勃的发展。肝脏切除手术步入了精准肝切除（precise liver resection）时代。
　　精准肝切除倡导的是一种外科切除理念，它并不是指某种高端的手术技术，而是现代肝脏外科检查和治疗的综合运用。它包括术前高分辨率的影像学检查条件下的病灶立体定位、使用计算机3D重建技术模拟评估切除方案、瘤体及剩余肝体积的计算、以及采用现代化切肝器械按照术前模拟方案进行准确的病肝切除手术。精准肝切除手术的确切内涵指的是在完整彻底切除肝脏病灶的前提下，最大限度的保留剩余肝组织结构功能。具有术中完全不阻断肝脏血流、出血少，对患者肝功能影响小、术后恢复快的优点。
　　微创手术是指手术操作对患者带来的创伤极小，患者术后恢复迅速。一般指利用腹腔镜等医疗设备进行手术，术后仅留下微小的伤疤。严格意义上来说微创所指的不仅仅是手术切口的微小，应该还包括减少手术部位脏器的创伤。腹腔镜肝切除可最大限度的保护完整的腹壁结构及门腔静脉系统交通支，从而有助于避免手术所致门静脉压力升高，同时腹腔镜手术对机体内环境创伤小、术后恢复快，而且相对完整的腹膜结构也利于腹水的吸收，可适用于肝功能临界状态的患者，出血量、住院时间、术后患者恢复时间均优于开腹手术。使用超声刀等现代化切肝器械可以实现解剖性肝段切除，符合现代肝脏外科精准肝切除的手术理念，是真正意义上的微创治疗。
　　三、微创外科目前常见的离断肝实质的方法
　　目前在微创外科常用的切肝器械主要有超声刀（ultrasonicscaplpel）、Tissue Link、超声乳化吸引刀（CUSA）、结扎速血管闭合系统（LigaSure）、内镜切割闭合器（Endo GIA）、微波刀（microwave tissue coagulator）、内镜多功能手术解剖器（PMOD）。这些器械各有其优缺点。
　　目前腔镜下肝切除运用较广泛的为超声刀（ultrasonic scaplpel）：它利用高能量超声的切割凝固组织功能作用使组织破坏、粉碎 , 其组织破坏范围半径1―2mm,可以安全凝固直径3mm以下的动、静脉和胆管,甚至可以凝固直径5mm的血管。超声刀的优点是切除精确 ,凝血效果好 ,仅产生少量体液气化薄雾,不影响术野观察，这种薄雾可携带小的组织碎片，但不含有活的细胞，且产生的组织碎片量与电刀相类似。无传导性组织损伤,故可在重要脏器附近进行分离。但须注意的是超声刀切除组织时每次钳夹组织不宜过多, 以免影响凝血效果。有较大血管时 ,仍需使用血管夹夹闭后再切断 ,以防术中及术后大出血。内镜切割闭合器（Endo GIA）:与开腹手术使用的直线切割闭合器原理类似,可同时切割和钉合组织。在腹腔镜肝切除手术中一般多用于重要血管、胆管的切断。由于在插入肝组织过程中有误伤深部重要管道的潜在危险，因此建议在充分解剖后在直视下使用，较为安全。超声乳化吸引刀（CUSA）：是利用超声能量产生的另一种作用――空化组织效应来工作，具有组织选择性，破碎含水量低的组织（如富含胶原的血管、神经等组织）较破碎含水量较高的组织（如肝、肿瘤、脾）需要更高的能量。其组织损伤局限与尖端附近1－2mm范围内，凝固效果较差。结扎速血管闭合系统（LigaSure）：切割闭合能力较强，但切割速度较慢，在肝硬化程度不重的患者使用没有超声刀方便。其优点在于可以闭合较大直径（>3mm）的管道结构。
　　四、手术适应症范围的更新
　　既往对于应用腹腔镜肝切除的适应症范围一般要求良性疾病，且病灶位于肝脏II、III、 IV a 、 V段。要求位置相对表浅，与下腔静脉和肝脏大血管和胆管有一定距离，直径≤5cm，最好无肝胆疾病手术史，无其他脏器无严重器质性病变。随着近年来手术设备及器械的更新，目前腹腔镜肝切除的适应症已经逐步扩展，包括良恶性肿瘤。目前有经验的腹腔镜肝胆外科医师已经可以安全的实施标准的半肝切除手术、活体供肝切取，甚至于一些原来列为腹腔镜禁忌症的特殊肝段病灶（例如I、IVb、VII、VIII段占位）。目前已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术，并未增加手术风险。所以目前认为腹腔镜肝切除真正的禁忌症为：肿瘤侵犯第一或第二肝门大血管无法解剖者，肿瘤边界不清、合并大血管癌栓或有远处转移，上腹部手术史所致的严重粘连，肝功能Child－pugh C级以及合并其他全身疾病无法耐受受术者。
　　五、肝脏外科中微创技术发展的趋势
　　21世纪是微创外科的时代，随着手术理念以及手术设备的进步，微创手术在肝脏外科的应用范围逐步加宽。目前已有学者提出腹腔镜下肝左外叶切除术将逐步成为左外叶切除的金标准。在结合现代肝脏外科精准、微创的手术理念后，腹腔镜肝脏手术以其自身特有的优势将迅速称为肝脏外科手术的重要组成部分。目前腹腔镜肝脏手术由传统的多孔手术逐渐向创伤更小的单孔腹腔镜手术发展，多孔道单孔装置的出现大大缓解了使用传统器械行单孔腹腔镜手术的难度。另一方面，腹腔镜外科由以往的2D平面图像向3D图像视野转变。临床已经成功运用于多项手术的达芬奇手术机器人技术代表了目前腔镜手术的最前沿技术，这些技术都将为患者更加安全的手术提供帮助，进一步减少患者手术创伤，缩短恢复时间。