复杂前循环动脉瘤的手术如何治疗

目的：临床上解剖位置和动脉瘤结构复杂，临床上多发且难以确定破裂责任人的前循环动脉瘤对手术夹闭和手术策略构成挑战，多发动脉瘤的夹闭类型和方法以及处理策略可直接影响患者的预后，如何对这些动脉瘤进行有效夹闭或 选择最佳治疗策略仍是临床上有待探索的问题。
方法：根据位置，我们将复杂的破裂前循环动脉瘤分类如下：
复杂的后交通动脉瘤 包括解剖位置：动脉瘤颈部被前床突起部分遮挡；当颈内动脉在动脉瘤一侧时才能看到大脑后动脉；动脉瘤的结构。大动脉瘤，颈部宽大（颈/体）1/1，；微动脉瘤，床上动脉过度接近天幕的游离边缘；
复杂前交通动脉瘤 包括后上指向，颈部异常薄弱；穿透性分支从动脉瘤发出；动脉瘤颈部覆盖整个前交通；对侧A1完全不发育。
复杂海绵窦节段性动脉瘤 巨大的动脉瘤伴有血栓形成；
复杂眼动脉瘤 前床突下隐藏的动脉瘤；动脉瘤嵌入远端环内；
对于颅内多发性前循环动脉瘤破裂，难以确定是哪一个动脉瘤导致破裂的，也归为复杂前循环动脉瘤。
治疗，复杂后循环动脉瘤：将动脉瘤颈部被床突覆盖的部分切除，充分暴露动脉瘤颈部的近端和远端。对于存在于后循环动脉的动脉瘤，有明显的血流优势，夹闭前后不影响该侧后循环的血流；宽颈动脉瘤需要采用联合夹闭技术进行有效夹闭，微动脉瘤的治疗大多需要采用临时阻断的情况进行夹闭。对于床突上部的颈内动脉与天幕游离缘过近的病例，应充分利用颈内动脉与视神经之间的间隙进行夹闭。对于复杂的前交通动脉动脉瘤，后上指多用异型夹夹住，动脉瘤颈部异常薄弱者，在确认对侧A1发育良好的情况下进行分离。如果动脉瘤有穿透性分支，应重塑动脉瘤颈，尽量避开穿透性分支，如果动脉瘤颈覆盖整个前交通动脉，应采用跨血管夹闭，术中内窥镜技术可以帮助判断夹闭情况。复杂的中动脉动脉瘤需要综合使用夹闭技术，以确保中动脉血流不受影响。对于大的海绵窦段动脉瘤，通常需要采用分流+动脉瘤分离技术。对于颈部颈内动脉暴露的复杂眼动脉瘤，前床突起皮瓣硬膜技术可以减少前床突起研磨时的出血机会。而对于颅内多发性前循环动脉瘤确定责任动脉瘤参考以下标准：蛛网膜下腔出血的部位、血管痉挛的一侧、动脉瘤的形状、动脉瘤的大小。对于非同侧的多发性动脉瘤除了考虑负责出血的动脉瘤外，还需要考虑一期手术夹闭的可能性，这是由动脉瘤的部位、指向和大小决定的，需要术前CTA或DSA三维重建。而同一侧的多个动脉瘤，要优先考虑夹闭的顺序。
结果。 13例复杂后交通动脉瘤，12例获得手术夹闭，1例夹闭后动脉瘤颈部有残留；10例复杂前交通动脉瘤中8例获得夹闭，2例进行前交通动脉隔离，其中1例产生缺血症状。2例海绵窦区动脉瘤，1例隔离，1例分流，隔离后产生缺血症状；4例所有眼科动脉瘤均获得夹闭，16例多发性动脉瘤，6例双侧，3例获得单程夹闭，1例单程双侧开颅夹闭，2例合并介入；10例同侧动脉瘤均为单程夹闭。
结论：对于复杂的破裂前循环动脉瘤，通过选择合适的动脉瘤夹持器和夹持方法进行有效的手术夹持（将动脉瘤从循环中分离出来，保留正常血管），可以取得满意的临床效果，而对于单次或单一方法不能完全夹持的多发性动脉瘤，可以结合介入治疗进行。