如何在初级阶段预防中风

　　近日，Stroke杂志上，发表了最新版AHA/ASA(美国心脏协会/美国卒中协会)卒中一级预防指南，旨在为首次卒中的有效预防，提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议，进行一一阐述，具体如下：
　　在美国，每年有近795000人罹患卒中，其中约610000名患者为首次发作。目前，卒中在美国，被列为第四大致死性原因。全球范围来看，过去40年间，高收入国家，卒中发病率下降42％，但在中低收入国家，卒中发病率增加幅度超过100％。现如今，中低收入国家卒中发病率，远超发达国家。
　　另外，卒中是导致功能性障碍的主要原因，它不仅改变了患者的生活，还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管，目前可以通过再灌注疗法等，治疗急性缺血性卒中患者；但有效的预防措施，仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过76％的卒中为首次发作，可知卒中的一级预防尤为重要。因此，本文总结了已经明确的，以及新发现的卒中风险因素，对询证性建议进行归类与阐述。
　　一、首次卒中风险的评估（建议）
　　使用卒中风险评估工具（如AHA/ACC CV风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。（IIa类推荐；证据等级B级）
　　二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）--建议
　　1、询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa类推荐；证据等级A级）
　　2、对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　3、 Fabry病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　4、超过2名1级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb类推荐；证据等级C级）
　　5、对于超过1名亲属罹患常染色体显性多囊肾病（AKDPD）伴SAH，或超过1名亲属罹患AKDPD伴颅内动脉瘤的AKDPD患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　6、对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　7、当开始治疗时，应该考虑维生素 K 拮抗剂的药理学剂量；（IIb类推荐、证据等级C级）
　　8、对于不超过1名亲属罹患SAH或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）
　　9、对于常染色体显性遗传性多囊肾病或Ehlers-Danlos IV型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III类推荐；证据等级C级）
　　10、不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（III类推荐；证据等级C级）
　　11、 当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III类推荐；证据等级C级）
　　三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）(个人认为以下部分是可以改变的，关键要持之以恒）
　　（一）缺乏体育活动：
　　1、建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I类推荐；证据等级B级）
　　2、健康成人，每周至少应该进行3-4次，每次至少持续40分钟的中等程度/高强度的有氧运动；（I类推荐；证据等级B级）
　　（二）血脂异常：
　　1、2013年“ACC/AHA控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险指南”中提到，对于具有10年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG 辅酶A 还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（I类推荐；证据等级A级）
　　2、对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb类推荐；证据等级B级）
　　3、 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　4、除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　（三）饮食与营养：
　　1、正如《美国饮食指南》所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　附注：常见富钾食物：其中红色标记的是我们日常生活中容易得到的：
　　蔬菜类 蕃茄、冬菇、蘑菇、蓁蘑、白菜、黄蘑、羊肚菌、土豆、甜椒、辣椒、竹笋、芹菜、菜花、萝卜、莲藕、马铃薯、西葫芦、紫菜、海藻类，根茎类蔬菜如苋菜、菠菜、油菜及大葱等
　　肉类 瘦肉、黑鱼、禽肉类
　　水果类 西瓜、香蕉、柑、橙、山楂、鲜桔汁、柚子、葡萄、枣、桃等
　　豆类及坚果类 玉米、黑枣、杏仁、核桃、花生、桂圆、黑豆、豆类及其制品等
　　其他 茶叶、牛奶、银耳、小麦胚粉、龙须菜、五香粉
　　2、推荐DASH饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　3、富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）
　　4、富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa类推荐；证据等级B级）
　　（四）高血压：
　　1、建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　2、对高血压前期（收缩压120-139mmHg/舒张压80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　3、高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　4、相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　5、建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　（五）肥胖与脂肪分布：
　　1、对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI＞30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　2、对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而降低卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）
　　（六）糖尿病：
　　1、对于1型、2型糖尿病患者，建议控制血压，与AHA/ACC/CDC高血压管理声明的目标一致，即＜140/90mmHg；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　2、对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒中风险；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　3、对于10年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防首次卒中的效果未知（IIb类推荐；证据等级B 级）
　　4、使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III类推荐；证据等级B 级）
　　（七）吸烟：
　　1、 建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　2、 建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性；（Ⅰ类推荐；证据等级B级）
　　3、社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa推荐；证据等级B级）
　　（八）房颤/AF：
　　1、 CHA2DS2-VASc 评分≥2分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风险较高，而出血性并发症风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标INR为2、0-3、0；（Ⅰ类推荐；证据等级A 级）
　　2、对于CHA2DS2-VASc 评分≥2分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，推荐口服抗凝剂治疗（Ⅰ类推荐）。选择包括华法林(INR:2、0-3、0)(证据等级A级)，达比加群酯（证据等级B级），阿哌沙班（证据等级B级），利伐沙班（证据等级B级）。依据患者风险因素（尤其具有颅内出血风险的患者）、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，进行抗血栓药物的个体化选择。
　　3、在初级看护机构，对＞65岁的患者，应主动进行AF的筛查，把脉以及随后的心电图能够发挥作用；（IIa类推荐；证据等级B级）
　　4、对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，忽略抗栓治疗是合理的；（IIa类推荐；证据等级B级）
　　5、 对于CHA2DS2-VASc评分为1分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，可以考虑抗凝或阿司匹林治疗（IIb类推荐，证据等级C级）。另外，根据患者风险因素（尤其是具有颅内出血的患者）、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，而进行个体化抗栓药物的选择。
　　6、对于不适宜抗凝的高危AF患者，可以考虑进行左心耳封堵术；（IIb类推荐;证据等级B级）
　　（九）其它心脏问题：
　　1、对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者，建议进行抗凝治疗；（I类推荐；证据等级B级）
　　2、对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者，建议进行抗凝治疗；（I类推荐；证据等级B级）
　　3、华法林（目标INR：2、0-3、0）以及低剂量阿司匹林，推荐用于主动脉瓣膜置换术（双叶机械瓣）患者（I类推荐；证据等级B级）；华法林（目标INR：2、5-3、5）与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术（机械瓣）以及风险因素患者（I类推荐；证据等级B级）；华法林（目标INR：2、5-3、5）以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术（机械瓣）患者（I类推荐；证据等级B级）。风险因素包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态
　　4、心房粘液瘤患者，推荐进行手术切除治疗（I类推荐；证据等级C级）
　　5、推荐使用外科手术治疗＞1cm或出现移动的弹力纤维瘤，即使无症状；（I类推荐；证据等级C级）
　　6、阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣），是合理的；（IIa类推荐；证据等级B级）
　　7、主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣）后头3个月，华法林治疗实现INR：2、0-3、0是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）
　　8、对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板药物是合理的；（IIa类推荐；证据等级A级）
　　9、急性ST段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者，进行维生素K拮抗剂治疗是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）
　　10、超声心动图显示，左房径≥55mm及严重二尖瓣狭窄的无症状患者，可以考虑抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级B级）
　　11、对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　12、对于急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失运动或反向运动的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　13、卵圆孔未闭（PFO）患者不推荐使用抗凝治疗，作为卒中的一级预防；（III类推荐；证据等级C级）
　　（十）无症状性颈动脉狭窄：
　　1、无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱，每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素，进行合适的治疗并改变生活方式；（I类推荐；证据等级C级）
　　2、 行颈动脉内膜剥脱术(CEA)的患者，围手术期与手术后建议服用阿司匹林，有禁忌症除外；（I类推荐；证据等级C级）
　　3、对颈内动脉狭窄＞70％的无症状患者来说，如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低（＜3％），考虑进行CEA是合理的。然而疗效尚未确定；（IIa类推荐；证据等级A级）
　　4、动脉粥样硬化狭窄＞50％的患者，每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的，用于评估疾病的进展或消退，以及对治疗反应；（IIa类推荐；证据等级C级）
　　5、对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄率≥60％，超声多普勒狭窄率≥70％），可以考虑预防性颈动脉支架置入术（CAS），但是它的疗效尚未明确；（IIa类推荐；证据等级B级）
　　6、对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者，血管重建术的效果尚未明确（IIb类推荐；证据等级B级）
　　7、不推荐对低危人群，进行无症状性颈动脉狭窄的筛查；（III类推荐；证据等级C级）
　　（十一）镰状细胞病/SCD
　　1、儿童SCD患者，在2岁以后建议进行超声多普勒筛查（TCD），并每年重复直至16岁；（I类推荐；证据等级B级）
　　2、对于风险增高的儿童来说，输血治疗（血红蛋白S，降至30％以下）能够有效降低卒中风险；（I类推荐；证据等级B级）
　　3、 尽管尚未确定最佳的筛查间隔，但年幼儿童和边界性异常 TCD 流速者进行更频繁的
　　筛查，从而鉴定出需要干预的高危TCD 指征是合理的（IIa类推荐；证据等级B 级）
　　4、即使对于TCD流速恢复正常的患者，持续进行输血可能是合理的；（IIa类推荐；证据等级B 级）
　　5、对于无法或不愿意进行定期红细胞输注治疗的高危卒中儿童，考虑羟基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb类推荐；证据等级B 级）
　　6、目前， MRI 和MRA筛查需要使用输血作为卒中一级预防手段的儿童的标准尚未确立，因此，不建议它们取代TCD；（III类推荐；证据等级B 级）。
　　四、尚未充分确定的，潜在可以干预的风险因素（建议）
　　（一）偏头痛：
　　1、对于女性先兆性偏头痛患者，强烈建议戒烟（I类推荐；证据等级B 级）
　　2、替代口服避孕药（OCs）疗法（尤其含有雌激素），可以考虑用于先兆性偏头痛女性（IIb类推荐；证据等级B 级证据）
　　3、降低偏头痛频率的治疗，可能是合理降低卒中风险的方法；（IIb类推荐；证据等级C 级证据）
　　4、卵圆孔未闭封堵术，不推荐用于偏头痛患者卒中的预防；（III类推荐，证据等级B级）
　　（二）代谢综合征：
　　推荐用于代谢综合征管理的方法，包括：生活方式（如锻炼、适当减少体重、合理饮食）、药物疗法（降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等），在本指南的其它部分被提到；（请参阅每个部分的具体推荐类别与证据等级）
　　（三）饮酒：
　　1、根据2004年美国预防服务工作组更新的建议，重度饮酒者，应减少饮酒或戒酒；（I类推荐；证据等级A级）
　　2、对于饮酒者，男性每日饮用≤2 杯、非妊娠女性每日≤1 杯，可能是合理的；（IIb类推荐；证据等级B级）
　　（四）药物滥用：
　　与卒中相关的药物滥用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）转介至合适治疗项目，是合理的（Ⅱa 类推荐；证据等级C 级）
　　（五）睡眠呼吸紊乱：
　　1、因为睡眠呼吸紊乱与卒中风险相关，建议通过详细询问病史，筛查睡眠呼吸暂停；（IIb 类推荐；证据等级C 级）
　　2、通过治疗睡眠呼吸暂停，降低卒中风险是合理的，尽管其预防一级卒中的效果尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级C 级）
　　（六）高同型半胱氨酸血症：
　　复合维生素B、吡多辛（维生素B6）、钴胺素（维生素B12）和叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防，但是它的效果尚未证实（IIb 类推荐；证据等级B级）
　　（七）脂蛋白（a）升高/LP（a）
　　1、对于高LP（a）的患者，使用烟酸，降低LP（a）从而预防缺血性卒中，可能是合理的，但是烟酸的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级B级）
　　2、使用LP（a）预测卒中风险的临床收益，尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级B级）
　　（八）高凝状态：
　　1、使用遗传学筛查手段，检测遗传性高凝状态，从而预防首次卒中的效果，尚未确立；（IIb 类推荐；证据等级C级）
　　2、无症状性遗传性或获得性易栓症患者通过特异治疗，预防首次卒中的效果，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级C级）
　　3、抗磷脂抗体持续阳性者，不推荐使用低剂量阿司匹林（81mg/d），进行首次卒中预防；（III 类推荐；证据等级B级）
　　（九）炎症与感染：
　　1、慢性炎症（类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮）患者，应该考虑卒中风险的升高（I类推荐；证据等级B级）
　　2、每年接种流感疫苗，能够有效降低高危卒中患者，罹患卒中的风险；（IIa类推荐；证据等级B级）
　　3、在没有心血管疾病患者中，可以考虑使用炎症标志物如血清高敏C-反应蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相关磷脂酶A2鉴定卒中风险的增加，尽管在常规临床工作中，它们的效果尚未明确；（IIb类推荐；证据等级B级）
　　4、可以考虑用他汀类药物，治疗hs-CRP＞2、0mg/dL的患者，从而降低卒中风险；（IIb类推荐；证据等级B级）
　　5、不推荐使用抗生素治疗慢性感染，作为卒中预防方法之一；（III类推荐；证据等级A级）
　　五、抗血小板药物与阿司匹林：
　　1、使用阿司匹林预防心血管疾病（包括卒中，但不对其特异）是合理的，对于高风险的患者（10年风险＞10％），其收益远超过治疗相关的风险；（IIa类推荐；证据等级A级）
　　2、阿司匹林（81mg/天或100mg?隔日）可以用于女性首次卒中的预防，包括糖尿病患者，其收益远超过风险；（IIa类推荐；证据等级B级）
　　3、阿司匹林可以考虑用于慢性肾病患者，首次卒中的预防（肾小球率过滤＜45ml/min/1、732m2）（IIb类推荐；证据等级C级）。这一建议并不适用于严重肾病（4、5期，肾小球率过滤＜30ml/min/1、732m2）
　　4、 西洛他唑用于外周动脉疾病患者，首次卒中的预防可能是合理的；（IIb类推荐；证据等级B级）
　　5、对于低危个体首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III类推荐；证据等级A级）
　　6、对于糖尿病但缺少其它高危因素患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果（III类推荐；证据等级A级）
　　7、 对于糖尿病伴无症状性（踝臂压力指数≤0、99）外周动脉疾病的患者首次卒中的预防，阿司匹林没有效果；（III类推荐；证据等级B级）
　　8、其它特殊情况下（如AF、颈动脉狭窄等），阿司匹林的使用情况，已经在本文的相关部分讨论过；
　　9、由于缺少相关临床试验，除阿司匹林与西洛他唑外的抗血小板药物，不建议用于首次卒中的预防；（III类推荐；证据等级C级）
　　六、急诊室内卒中的一级预防
　　1、建议在急诊室展开戒烟计划和干预；（I类推荐；证据等级B级）
　　2、建议在急诊室，进行AF的鉴定与抗凝评估；（I类推荐；证据等级B级）
　　3、对急诊室内患者进行高血压的筛查，是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）
　　4、当发现患者有药物或酒精滥用问题，将其转介到合适治疗程序内是合理的；（IIa类推荐；证据等级C级）
　　5、在急诊室环境内，进行糖尿病、生活方式（肥胖、酒精/药物滥用、久坐方式）的筛查、简单干预与治疗等手段的有效性，尚未明确；（IIb类推荐；证据等级C级）
　　七、预防性卫生服务
　　通过合适方案的实施，对具有罹患卒中风险的患者进行系统性鉴定与治疗，是合理的（IIa类推荐；证据等级A级）。