腹腔镜治疗肝外胆管结石的序贯方案

　　所有患者术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，无腹腔镜手术禁忌症。分5组：腹腔镜经胆囊管胆道探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration LTCBDE)组；腹腔镜胆总管切开术(laparoscopic choledochotomy LD )+T管引流 (T tube drainage, TD)组； LD+I期缝合术(primary suture，PS)组；内镜下乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy +T tube, EST）+腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic  cholecystectomy LC）；内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) + LD组。
　　1、LTCBD组
　　本组入选标准：1）术前明确诊断为结石性胆囊炎合并胆总管结石，或LC术中造影发现胆总管结石者；2）胆总管结石直径<8mm；3）2周内无急性胆囊炎、胆管炎发作史，无上腹部手术史；4）明确胆总管结石数目少于5枚。手术方法：患者体位及Trocar位置同四孔法LC。先解剖胆囊三角，经胆囊管插入造影管行胆道造影以确定胆管的走行及胆总管内结石的部位和数目，然后距胆总管0、5-1、0cm横行切开胆囊管1/2周径，使用胆道探子或球囊扩张胆囊管后，将超细胆道镜经扩张的胆囊管插入胆总管进行探查，发现结石用取石网篮套取，取石完毕后将夹闭胆囊管，离断胆囊管后切除胆囊。
　　2、LD+TD组
　　本组入选标准基本同开腹胆总管切开取石术，无腹腔镜手术禁忌症，无胆道末端狭窄。手术方法：患者体位及Trocar位置同四孔法LC。手术以腹腔镜胆道切开刀纵行切开胆总管前壁，置入胆道镜探查胆总管并取出结石，取石后放置T管引流，切除胆囊孔。
　　3、LD+ PS
　　本组入选标准：1)不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎；2)胆总管直径＞8mm；3)术中取净结石，胆总管通畅。胆总管切开取石和切除胆囊方法同上。缝合胆管用3-0可吸收缝线I期缝合胆管，采用间断全层或连续全层缝合，针距和边距约1、5 mm。
　　4、EST + LC
　　我们一般应用于怀疑胆道下端狭窄的病例，胆总管结石直径＜2、5cm。 十二指肠镜插至十二指肠降段，经主乳头开口插管行胆管造影，显影示胆总管结石后，在导丝引导下插入切开刀将乳头切开1、0-1、5cm，直接用取石篮取结石。观察期内无异常后，行LC治疗胆囊结石。
　　5、ENBD +LD
　　本方案适用[4,5]于肝外胆管结石合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎、Mirizzi综合征及十二指肠镜取石失败而ENBD成功者，实施LD。患者先行内镜鼻胆管引流术，病情平稳后行LD术取出胆总管结石，该组均放置T管。
　　开腹胆总管切开取石术加T管引流一直作为治疗肝外胆管结石的标准术式，此术式创伤大，且T管引流可引起胆汁大量流失造成水电解质酸碱失衡，T管刺激胆管加重炎症、水肿等相关并发症。而目前微创治疗肝外胆管结石的方法较多，各有利弊，因此制定一个系统的腹腔镜联合内镜微创治疗肝外胆管结阶梯治疗方案指导临床工作显得尤为重要。
　　LTCBDE方案利用胆囊管这一废弃的自然管道完成肝外胆道的探查取石，可以避免开腹、切开胆总管、留置T管及切开Oddi括约肌所造成的损伤和并发症。Poulose等[7]报道与EST相比其明显节省总费用并缩短住院时间，Vecchio等[8]认为该方法与胆总管切开取石术相比缩短了住院天数和恢复时间，并与腹腔镜胆囊切除术相似，这与我们的统计一致。但该方案治疗胆总管结石技术要求高，适应症较严。我们体会如下：
　　1）选用超细纤维胆道镜，便于经胆囊管进入胆道，我们应用直径为3、7 mm胆道镜；
　　2）胆囊管的解剖很重要，如胆囊管很短或与胆总管并行较长，应更改手术方式。依次应用小号到大号胆道探条扩张或用球囊扩张胆囊管，可将大部分胆囊管直径膨胀到7 mm；
　　3）先行经胆囊管胆道造影，了解胆管的走行及胆总管内结石的部位和数目，结石位于胆囊管开口以上的胆道时手术较为困难；
　　4）取石结束后必要时再行经胆囊管术中造影，确定无结石残留、血块阻塞等。
　　LD+TD方案适应症较宽，避免开腹，对胃肠道的干扰较开腹手术小，减少了手术创伤，结石清除率高。但同时也存在以下不足：因LD术后腹腔干扰小，不易形成粘连，故而我们留置 T管时间较长，一般要4-8周，可能出现T管相关并发症，不能解决乳头炎性狭窄。我们经过多年的临床实践已经形成一套取石方法：
　　1）切开胆总管后对于切口附近的结石以取石钳取出；
　　2）以冲洗吸引器冲洗胆道，有些结石可以被冲出或松动；
　　3）条件允许可以直接用取石钳经剑突下trocar口进行胆道取石；
　　4）最后用胆道镜探查胆道，如有结石以取石网篮取出。
　　LD+PS方案优点是虽然要切开胆总管，但I期缝合胆总管，可以保持胆管内压力，使Oddi括约肌开放，减少炎性粘连的机会，避免了留置T管的相关并发症，显著缩短术后住院时间，减轻患者痛苦。但术后胆漏和胆道狭窄的并发症是实施该方案的争论焦点，我们报道显示本组与其他方案比较并发症发生率无统计学差异，与Decker[2]等报道一致。我们体会是严格掌握适应症，遵循取尽结石及胆道通畅的原则，术中胆道镜取石动作要轻柔。
　　EST+ LC方案优点是胆总管结石清除率高，可重复取石，内镜取石后不用切开胆总管及放置T管。但是EST和LC是两个独立的操作过程，增加病人痛苦，结果显示术后住院时间延长。虽然我们统计的近期并发症和其他各组无明显差异，但要防治EST的严重并发症：出血，穿孔，胰腺炎[9]，且EST破坏了Oddi括约肌结构，导致十二指肠内容物易返流入胆管，增加了胆道感染和胆石复发等远期并发症，有报道提示EST术后10-20年并发症发生率为12-24％。所以该方案应严格把握适应症，我们一般应用于怀疑胆道下端狭窄的病例。
　　ENBD +LD为腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合治疗肝外胆管结石，实施LD时，我们认为患者一般处于炎症期，术后一律放置T管。该方案使用三镜治疗肝外胆管结石，充分利用了微创手段避免开腹，为患者解决病痛，但该方案技术要求相当高，仍要留置T管和有可能破坏Oddi括约肌结构，应严格把握适应症。我们一般应用于合并胆源性胰腺炎、急性胆管炎及十二指肠镜取石失败而ENBD成功的患者。
　　综上所述，我们总结出一套腹腔镜治疗肝外胆管结石的序贯治疗方案：LTCBDE避免开腹、胆总管切开、留置T管和切开Oddi括约肌所造成的损伤和并发症，条件许可应作为首选方案，其余根据患者个体情况依次按条件选择LD+PS，LD+TD，EST+ LC，ENBD +LD方案，我们依据该方案治疗肝外胆管结石取的了良好的疗效，值得推广。