当前，内镜技术的成熟和发展，开创了外科微创手术技术的新纪元，已对传统的外科手术发出了挑战。临床上约95％胆囊的良性病变可用LC术治疗，而70％～75％的胆管良性病变可经ERCP术得以治愈。LC术已成为胆囊结石外科微创治疗的金标准，但对于胆囊结石同时伴有胆管病变（如结石等），尽管已有在LC同时施行胆总管探查和取石的治疗方法，但限于设备和技术条件等原因还尚难于普及开展。而经ERCP术针对胆道良性病变的处理，技术已娴熟、疗效确切。因此，应用ERCP术联合LC术已成为胆囊结石伴有胆道病变微创治疗术式的选择。
1、ERCP和LC术式选择的先后次序 LC联合ERCP治疗，就其使用顺序临床上仍存在异议。赞成先行LC再行ERCP观点的认为，LC有将胆囊小结石掉入胆管可能，LC术后ERCP术可避免胆管结石的残留。我们的观点赞成先ERCP后LC的联合方式，其理由：
（1）胆道变异不少见，经ERCP术可获得良好的胆道树的影像资料，其作为LC术导向，避免胆管损伤；
（2）ERCP可明确肝内外胆管的病变情况，一旦发现胆管结石或者狭窄等，即行EST切开狭窄和取石治疗，即使LC术后小结石掉入胆总管，经EST切开后较宽的出口也能使小结石自然排石；
（3）术前ERCP的影像资料结合B超结果，可为行LC术与否提供参考，减少中转开腹。本组27例，25例经ERCP后行LC治疗，有2例经ERCP证实为Mirizzi综合征和胆囊管低位汇合而放弃LC，改行开腹手术。25例LC治疗无中转开腹和并发症，全部治愈。
2、ERCP联合LC术的适应证和应用 ERCP与LC的联合应用拓展了微创技术在胆道领域的应用范围，大多数适合ERCP和LC治疗的胆囊结石伴胆道病变的病人都可选用这种联合方法处理。Miller等认为LC术前ERCP的指征为：黄疸、胆源性胰腺炎、肝功能异常、B超示总胆管结石或总胆管扩张。我们认为，对于胆囊结石伴有黄疸以及肝功能异常，尤其是AKP和γ-GT升高；B超提示胆总管扩张或无扩张而未见结石的病人，应作为LC术前的主要适应证。由于B超因受胃、肠道气体影响，对于胆总管下段病变敏感性较差，容易遗漏。值得注意的是胆囊结石无黄疸和胆管扩张，仅有转氨酶轻度升高而AKP和γ-GT明显升高者，应考虑胆管下段存在狭窄和小结石可能，条件允许时应在LC术前行ERCP术。本组有4例无黄疸，B超未见胆管结石，但AKP和γ-GT明显升高，经ERCP证实为胆总管结石。鉴于ERCP术对全身生理干扰少，只要术后无发热、腹痛，血淀粉酶正常，即可行LC术。除非ERCP操作时间较长，反复插管以及碎石取石等对胆道干扰较大，则应延缓LC术，以策安全。
3、ERCP并发症的预防和处理 尽管ERCP和LC技术已成熟，但仍存在一定的并发症。有学者总结了142946例LC，总的并发症为0.71％；而ERCP总的并发症为4％。ERCP并发症主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔，尤其ERCP术后胰腺炎，是ERCP应用限局性的主要原因。主要可以由EST、反复多次的胰管插管和高压注射造影剂等引起，表现为ERCP术后出现腹痛、腹胀，伴有发热和（或）黄疸，血淀粉酶常常高于正常值3倍以上。ERCP术后并发胰腺炎的发生除了与操作者的操作技术有关外，患者本身也存在着高危因素，即使操作技术娴熟者也难避免其发生，国外大多数研究结果也证明了此点。因此，我们认为除了严格掌握ERCP术的适应证以及重视ERCP术中、术后的处理之外，规范操作者的操作技术和加强操作技巧的培训，对于减少ERCP并发症是必要的，而且预防ERCP术后胰腺炎发生较之对其处理更应引起重视。预防重点是：
（1）乳头插管前注意胆管下段在肠管内的走向，避免盲目插管；
（2）在透视下用缓力注射造影剂，一旦胰管显影立即停止注射；
（3）插管困难用导丝引导时，应注意导丝行走方向，尽量避免反复进入胰管。本组有2例发生急性轻型胰腺炎，经保守治疗后痊愈。处理的关键除了术前预防用药、术后加强抗感染和使用抑酶制剂（加贝酯、善宁）以外，放置胆道引流是不可忽视的处理手段。
总之，ERCP联合LC对胆囊结石伴有胆道病变是安全有效的，对病人创伤小以及全身生理干扰少，恢复快的微创治疗手段，两镜联合应用将成为大多数良性胆道疾病微创治疗的发展趋势。
