不间断非体外循环冠状动脉旁路移植术的进展

　　冠心病的外科治疗可以追溯到本世纪四十年代。Vineberg于1946年提出将内乳动脉（LIMA）远端埋入心肌内以改善心肌供血。而应用大隐静脉（SV）或LIMA直接在梗阻动脉远端吻合来改善供血的实验研究是由Murray等于1954年首次实施。1962年，Sabiston首先用大隐静脉行右冠状动脉搭桥术（CABG）。于1966年和1968年 Kolessov和Favaloro分别报告了LIMA和SV的应用经验。这些前辈所做的工作开创了冠心病外科治疗的先河。后来，随着体外循环和心肌保护技术的日益成熟和提高，使传统的CABG手术在全世界范围内得以普及。
　　前苏联的Kolessov 1964年完成了首例非体外循环下CABG手术（Off-pump coronary bypass ,OPCAB），至1969年共完成32例，20年后仍有6例生存。1972年Ankeney报告了143例OPCAB结果，主要通过阻断吻合口上下两端的血流而得以实施；Trapp等则报告了63例不采用体外循环但仍有冠状动脉灌注的手术方法。而后Benetti、Buffolo等报道了他们十余年OPCAB术大宗病例的手术经验，取得了较好的结果。所选病例大多为前降支单支病变、或合并右冠病变、或合并其他相关高危因素者。在此期间，虽有OPCAB手术个别报道，但远非主流。直到近几年来随着非体外循环手术器械如胸骨牵开器、稳定器（Stablizer）等相关设备的研制成功并应用于临床，此种手术方式逐渐走向前台并广为接受，对传统的CABG手术提出了巨大挑战，在CABG中所占的比例也越来越高。
　　1、OPCAB的优势及手术适应征：
　　众所周知，常规体外循环心脏停跳下冠状动脉旁路移植术（CCABG）经过多年的临床应用，手术技术已很成熟，疗效也很确切。但体外循环本身所造成的术中及术后全身炎症反应却无法避免。这些复合性炎症反应可由补体，细胞因子，激肽原/缓激肽途径所介导和激活，中性粒细胞释放氧自由基、蛋白凝结交联及纤维蛋白溶解、细胞毒作用、微栓等致使全身弥漫性多器官炎症反应，导致肝、肾、脑、肺、消化道损害，凝血机制紊乱，心肌缺血水肿致功能受损，肺间质水肿等。虽然随着体外循环及心、脑保护技术的研究和发展，这些损害可控制在安全范围内，但其必然会对术后监护、管理及康复等带来影响。另外，建立体外循环虽然为手术的安全性提供了保障，但其操作过程所带来的并发症亦不能完全避免，其中有些（如主动脉出血、血气栓等）也可能威胁手术的顺利完成。许多患者术中术后需要输血，又可能造成相关并发症的发生。而OPCAB则去除了体外循环本身所带来的全身炎症反应，继而减少器官特异性并发症的发生，而且，也减少体外循环费用，大大降低输血可能性，缩短呼吸机辅助时间、住ICU时间及住院时间。特别是对那些不能或采用体外循环有风险的高危患者优势更加明显。
　　当然，CCABG的手术适应征同样适用于OPCAB，包括：（1）经内科治疗难以控制，不适宜行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）者；（2）多支多处病变，PTCA失败或再狭窄；（3）冠状动脉狭窄达50％以上，狭窄远端通畅、靶血管内径≥1、5mm；（4）早期OPCAB多选择单支或多支病变，近来对左主干病变或相当于左主干的高位前降支和回旋支狭窄的患者，在心脏能耐受搬动的情况下亦可行OPCAB。
　　2、OPCAB的相对禁忌症：
　　（1）冠状动脉血管条件差，呈弥漫性病变，或严重钙化，管腔内径≤1.3mm，需行内膜剥脱者；（2）行OPCAB 过程中血压下降，或出现不易控制的室性心律失常等血流动力学紊乱，应立即建立体外循环；（3）冠状动脉心肌桥；（4）同期需行其他心内手术如：瓣膜置换、室壁瘤切除、血栓清除等；（5）重度肺动脉高压;（6）巨大左室伴心功能不全。
　　3、OPCAB术前准备及麻醉特点：
　　OPCAB术前准备过程与CCABG类似，应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂、及硝酸盐类药物控制症状。手术室内保持一定的室温，常规动静脉压力、心电图、末梢血氧饱和度等监测。行静脉和吸入复合麻醉，气管内插管。OPCAB能够得以安全实施，很大程度上取决于麻醉医生对血流动力学的控制。与CCABG术不同，OPCAB过程中需要将心脏进行搬动以获得良好的术野暴露，而这种搬动或位置的变动必然会影响血流动力学状态，这时就需要麻醉师的密切配合，有时，应用一定的药物支持如：利多卡因、苯肾上腺素、多巴胺、阿托品等。手术过程中为了更好地显露靶血管，常常调整患者于trendelenburg 体位。这时会产生体内容量再分布，有助于减少血流动力学紊乱的发生。手术过程中持续点滴硝酸甘油对减轻心肌缺血是有益的。另外，术中使心率维持在50-60次/MIN有利于进行血管吻合，但对心脏较大的患者，心率控制在80次/MIN左右更安全。
　　4、手术方法：
　　目前OPCAB所采用的手术切口主要有两种：
　　(1) 胸骨正中切口，适用于多支冠状动脉病变者。开胸后直视下游离LIMA、SV或桡动脉等作旁路血管。行全身半量肝素化（1mg/kg），然后根据吻合部位对心包进行悬吊。悬吊部位为心底部心包，沿心包斜窦相应部位放置2-4根牵引线。Nierich等报道用湿纱布垫置于左室与心包之间可将左室抬高并旋转至切口中央，暴露前降支（LAD）；对角支可通过提升固定2-3根心包牵引线线使心脏右旋以利于吻合。左室后壁及边缘支的显露，需将患者取trendelenburg 体位并右旋，这样可将心尖部置于胸腔外以利于操作。吻合部位的局部固定方法早期是通过在吻合部位上下两端穿线牵拉来完成，由于其可能对冠脉血管造成损伤现已很少应用。为了获得较稳定的血流动力学状态及更好的暴露，目前多采用Octopus心脏稳定器，可将吻合部位两侧心外膜组织吸附固定，使吻合操作方便，尤其是对部位较深的吻合更为有利。在悬吊、搬动心脏和局部固定的过程中应注意：心脏的过度移位引起右室挤压会影响血压，一般来说，trendelenburg 体位的体液再分布足以矫正心排量。必要时调整血管活性药物的用量。
　　对于多支冠状动脉病变者，哪个靶血管先吻合，取决于血管的阻塞程度和位置。常首先行LIMA-LAD的吻合或病变严重的血管，这样可改善和稳定血流动力学状态，对后续血管的吻合有一定的保障作用。但先做完全阻塞的血管允许侧枝灌注下个将要吻合的血管。吻合前在吻合部位近端或远端穿弹性阻断带以备阻断冠状动脉血流。在吻合右冠状动脉时，切口内置入冠状动脉阻断塞（Intraluminal shunt），以保持吻合口远端血液灌注，防止心率减慢，尤其是右冠原有血流的患者。同时采用无菌二氧化碳吹雾器或氧吹雾器帮助暴露术野。联合应用上述措施，可保证吻合顺利完成。Nierich[14]的血流动力学分析，认为正中开胸OPCAB针对不同吻合部位其每搏量虽有不同程度的减少，但都在可耐受的范围内，而且通过“trendelenburg ”体位，心输出量可得到足够的保证。
　　（2）左前外侧切口（MIDCAB），适用于LIMA-LAD单支病变的吻合。经第4或第5肋间进胸，需用特殊的开胸器显露并游离乳内动脉，吻合口局部也需要特殊的局部制动器。这种切口的目的是进一步减少创伤、外观更完美。但其适应征窄，尤其对有胸廓及肺部病变、不能耐受单侧通气者则不适宜此种手术；另外术中如出现血流动力学紊乱时处理困难。采用这种术式应在病例选择上慎重考虑。术中探查若发现冠脉血管条件差、钙化或弥漫性病变、暴露不佳者应及时改用CCABG。
　　5、OPCAB与CCABG的比较与评价：
　　由于OPCAB避免了CCABG引起全身损害的最重要因素――体外循环，其在病理基础、临床疗效等方面都具有一定的优势地位。
　　（1）OPCAB可减轻全身系统性炎症反应： Struber等在OPCAB与CCABG全身炎症反应的比较研究中，证实细胞因子所介导的炎症反应程度在行OPCAB患者明显低于CCABG者；Ascione等通过对OPCAB患者多种炎性因子如中性粒细胞弹性蛋白酶、IL-8、C3a、C5a及其反应的观察，认为OPCAB的全身性炎性反应及术后感染率均较低。另外，CCABG使心脏缺氧停跳及缺血再灌注损伤对心肌的损伤也是CCABG的弊端，Biridi等证明心肌损伤的特异性蛋白――肌钙蛋白I的释放及心肌损伤在OPCAB患者明显减低。Bouchard检测了OPCAB患者术后血乳酸、CK-MB含量明显低于CCABG组，说明其对心肾功能的保护作用。Diegelar则证实CABG术后神经系统并发症主要与体外循环和微栓有关。由于没有体外循环对各器官系统带来的副作用，使得在行冠状动脉再血管化的术中及术后早期器官功能保持在最佳状态，其相应的并发症也减轻到最低程度，特别是对那些高危患者。
　　（2）由于OPCAB是近几年才开展和普及起来的，其远期疗效尚未见大宗报告。但其初期结果报道临床效果满意。Benetti通过对700例OPCAB的回顾性分析显示此种手术可以作为治疗冠心病的一种可选择手段，尤其是对高龄或有相关疾病者，与同期CCABG相比在保护心功能、ICU及住院时间、输血量、费用/效果比等方面均优。Lee等对OPCAB和CCABG的早期疗效及并发症的比较研究中亦得出相似的结论，且其早期死亡率无明显差别。Yokoyama比较分析了242例高危患者包括高龄（>80岁）、EF≤0.25、神经系统病史、肾功能不全、COPD、及再手术的OPCAB临床疗效，发现在这组患者群中与CCABG相比有明显的优势，术后死亡率0.4％（CCABG组2.7％）。Calafiore报道460例手术，其中5.7％因术中发现冠脉细小、钙化或弥漫性病变暴露不佳改用体外循环，死亡率1.1％，1年通畅率96.1％。Stamou报道单支病变再手术应用OPCAB其院内死亡率明显低于CCABG组,在另一报道中他还指出OPCAB术后房颤发生率较低。另外对同时有恶性肿瘤患者行OPCAB有着CCABG不可比拟的优势。
　　目前对OPCAB的中远期疗效报道较少，但Omeroglu等于696例OPCAB病例中随机选取70例患者行冠脉造影检查估价其中远期（5-8年）移植血管通畅率，其中前降支达95.59％，静脉桥47.06％，多元分析显示移植血管梗阻的原因主要是移植材料的种类（静脉桥通畅率低）和高脂血症，左室功能明显改善（P=0.04）再次介入治疗或再手术率分别为0.97％和1.4％，提示OPCAB可获得与传统手术无异的中远期疗效。当然，对于多支病变，特别是回旋支等因其显露较差，是否会影响精确吻合和长期通畅率尚有不同意见。此外，OPCAB患者大多数移植的旁路血管数低于CCABG，有不能完全再血管化的可能。
　　与CCABG相比，OPCAB由于避免了体外循环，减少了手术创伤和全身炎症反应，缩短了术后呼吸机辅助时间、住ICU时间和住院时间，降低了手术费用，术后早期并发症发生率和死亡率低，对高危患者具明显优势，但其中远期疗效和通畅率还需进一步观察。目前，OPCAB仍不能完全替代CCABG，除其适应征有一定限制外，在实施此种手术同时应作体外循环准备。术前全面评价病变血管条件、心脏稳定器械的应用、良好的麻醉配合、娴熟的手术技术是保证OPCAB成功实施所必备的条件。