直肠下动脉和直肠系膜之间关系的解剖学观察

　　近年来许多中文文献经常提到”直肠中动脉” 。但是，查阅关于直肠血供的中文解剖文献却没有”直肠中动脉”这一名称, 与之相对应的是”直肠下动脉”的血管。 而且对于这只国内外名称不同的动脉的走形尚有很大的争议。传统观点认为其由直肠侧韧带进入直肠，手术时需要分离结扎，避免手术中出血，但也有研究显示其起自阴部内动脉后, 行走于肛提肌的表面, 在直肠下端进入直肠, 不进入直肠侧韧带因此”直肠下动脉”的称谓更符合血管的走行实际。而且直肠下动脉是否进入直肠系膜很少有人提及。为了进一步明确直肠下端动脉的供给情况, 以及该动脉的走形与直肠侧韧带和直肠系膜的关系, 我们对10具尸体标本进行了解剖研究，报告如下。
　　1、材料与方法
　　（1）研究材料
　　尸体标本:来源于2008年9月至2009年9月第二军医大学红十字会收集、第二军医大学解剖教研室提供的自愿捐献成人尸体10具。其中男性7具，女性3具，平均年龄（66.8±11.1）岁，其中男性（70.9±4.2）岁，女性（57.3±17.6）岁。（2）仪器及器材：测量以SF2000三按键电子数显卡尺（桂林广陆数字测控股份有限公司）,照片资料以数码相机（Nikon COOLPIX885，Nikon E8800）获取。
　　（2）研究方法
　　实验准备 实验采用右侧股动脉插管，以3.0～3.5 kg/cm2的压力将红色乳胶溶液自股动脉灌入，观察颞浅动脉充盈良好即止。维持压力10 min，以使动脉充盈更佳。将灌注后的尸体浸泡于4％的甲醛溶液中固定。
　　标本取材 上自第四腰椎平面，下达大腿上1/3横断尸体，取其盆部标本。自耻骨联合上缘沿腹股沟韧带至髂嵴切除腹前壁，移除小肠、乙状结肠以上结肠，清除盆内和肠腔内容物。
　　直肠系膜与直肠下动脉的显露方法
　　游离直肠：将乙状结肠拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部的腹膜反折剪开，向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离腹膜，显露左输尿管。再将乙状结肠翻向左侧，切开乙状结肠右侧根部，向上分离到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹），与对侧会合。提起乙状结肠及其系膜，在输尿管内侧切开直肠两侧腹膜到前方的子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹。向膀胱方向牵拉，充分显露直肠后方的骶前间隙，用手术刀锐性分离到达骶前间隙内的疏松组织，到达骶直肠韧带。用血管钳将盆底腹膜最低点剪开处的前叶夹起，同时将前方的膀胱或子宫阴道用深部拉钩拉向前上，显露质地较坚韧的Denonvilliers筋膜，继续在此筋膜的前方进行游离，到达精囊与前列腺或阴道后方。暴露有困难时，可切除前方的耻骨联合，显露耻骨后隙，将直肠前方脏器正中矢状位切开。
　　确认直肠下动脉和直肠系膜：于输尿管入盆腔处，确认脐动脉索，随其上缘切开腹膜即进入盆腔侧壁与膀胱之间的膀胱侧隙。追踪脐动脉于髂内动脉起始处，沿膀胱腹下筋膜与盆壁融合处剪开筋膜，显露髂内动脉脏支主干，向盆底追踪至阴部内动脉出盆底处。确认阴部内动脉在盆内各分支，解剖确认进入直肠的动脉血管。将到达直肠者标记认定为直肠下动脉。将膀胱腹下筋膜脏侧筋膜或内侧层作为直肠系膜表面筋膜的界限，直肠下动脉一旦穿过膀胱腹下筋膜内侧层，即被视为进入直肠系膜。
　　（3）观察内容
　　直肠下动脉一般情况 直肠下动脉的起源血管；直肠下动脉起始处血管外径；直肠下动脉到达直肠终末端血管外径；直肠下动脉的长度；直肠下动脉分支情况。
　　直肠下动脉在盆腔内的走行分布情况 直肠下动脉单侧、双侧分布；直肠下动脉与直肠系膜的关系；直肠下动脉进入直肠的部位。
　　统计方法 所得数据以SPSS 16.0软件进行统计描述。
　　2、结果
　　（1）直肠下动脉一般情况在10具标本，9具发现存在直肠下动脉；20侧骨盆中共发现直肠下动脉12支。其中，10支直肠下动脉起源自阴部内动脉，1支起源自臀动脉，1支源于膀胱下动脉。直肠下动脉起始处的外径0.28～2.85mm，平均（1.72±0.81）mm。直肠下动脉到达直肠时的外径0.28～2.81mm，平均（1.63±0.78）mm。直肠下动脉的起点至终点的直线长度为29.89～78.12mm，平均（59.10±13.02）mm；其实际长度为31.71～95.12mm；平均（63.90±16.90）mm。
　　(2)直肠下动脉在盆腔内的走行分布情况在3具标本，两侧均有1支直肠下动脉，其中2具是女性。在另外6具标本中，只出现一侧直肠下动脉，其中左侧5例，右侧1例。
　　进入直肠前方的直肠下动脉有3支；在直肠左前象限进入直肠的有1支；在直肠左后象限进入直肠的血管有4支；在右后象限进入直肠的直肠下动脉有3支；在直肠左正中进入直肠的有1支。
　　12支直肠下动脉中，有6支不经过直肠系膜， 6支经过直肠系膜进入直肠。不经直肠系膜的6支血管均是双侧各有1支直肠下动脉的标本，均源自阴部内动脉。该组血管起始后，行于膀胱腹下筋膜的最下缘，未突破膀胱腹下筋膜内侧层（见图1a、b）。经直肠系膜进入直肠的6支直肠下动脉均为单侧的标本经直肠系膜进入直肠6支直肠下动脉在系膜的分布情况有两种情况：一种为进入直肠系膜后马上与同侧的直肠上动脉分支吻合；另一种为穿过膀胱腹下筋膜内侧层进入直肠系膜后，分布在直肠的前方，穿入直肠肌层。
　　对于处在盆膈上方的直肠来说，其动脉血供来源主要是直肠上动脉、直肠下动脉（the middle rectal artery，MRA）。直肠上动脉和MRA虽然都是分布在盆膈之上，但是却行进在不同的层次中。直肠上动脉是直肠系膜中的主要动脉结构。从我们的解剖发现来看，直肠下动脉行进在膀胱腹下筋膜的最低部分，分布在肛提肌表面上。至于是否存在有进入直肠系膜的直肠下动脉，仅有Jones提到有部分“直肠中动脉穿过直肠系膜”。但是如何穿越，并没有进一步描述，也没有相应的图示。
　　(3)直肠下动脉的走行层次和直肠系膜的关系
　　直肠下动脉的走行层次 讨论直肠下动脉的文献描记的内容主要是血管的起源、出现的频次，长度和外径，有关血管进入直肠之前的走行的记录却相当少。长期以来，临床及解剖学认为直肠下动脉在进入直肠前是在直肠侧韧带中行进的。在我们的实验中，10例标本中的9例发现存在有直肠下动脉，未发现直肠下动脉经过直肠侧韧带进入直肠。直肠下动脉走行在肛提肌表面一类似隧道样的结构里。隧道样的结构由两层脏筋膜构成，其外侧筋膜与盆筋膜腱弓连续。盆筋膜腱弓由盆脏筋膜与盆壁筋膜相互移行而成，起点相当于直肠下动脉自阴部内动脉发出的的地方，一直延续到盆腔最狭窄处。 在发现有直肠下动脉的标本中，都存在这样由双层脏筋膜所构成的结构。这一结构我们认为是膀胱腹下筋膜的一部分，它将直肠下动脉固定在肛提肌表面。
　　直肠下动脉与直肠系膜的关系 从直肠下动脉走行所处在的结构来看，膀胱腹下筋膜与直肠系膜应该是两个相互独立的层次。直肠下动脉如果进入直肠系膜，这两个层次就应该是发生了某种联系。
　　Nano等报道，直肠癌手术患者经根治性的全直肠系膜切除术后再行血管CT造影，80％的患者体内仍发现有直肠下动脉的存在。 这一结果提示直肠下动脉并非穿过直肠系膜进入直肠。Sterk等的研究表明直肠系膜中仅有直肠上动脉，Sterk的结论进一步验证了Nano的发现。
　　在我们的解剖标本中，确发现3例标本的直肠下动脉不是经直肠系膜进入直肠，直肠下动脉在膀胱腹下筋膜的最下端行进至直肠与盆膈交汇处，穿入直肠肌层。但同时，我们发现余下的6例标本中的直肠下动脉是经过直肠系膜再到达直肠的。直肠下动脉进入直肠系膜的表现为：进入直肠系膜的方向只可能从侧方（因其解剖受限的缘故），进入与否，则与它能否突破其内侧的筋膜而定。穿透过直肠系膜表面筋膜一刹那决定了直肠下动脉与直肠系膜的直接联系。在5例标本中，直肠下动脉穿过筋膜后立刻进入直肠系膜。一旦直肠下动脉进入直肠系膜，它立刻分布在直肠下段直肠系膜的前方或侧方。这些区域只能发现有很少的脂肪组织。在2例进入直肠侧方系膜的直肠下动脉在进入系膜前发出细小分支到相邻器官，前列腺或是阴道壁，进入系膜，其往往择取最简捷路径与直肠上动脉吻合，共同完成对直肠的血供。有3例分布在直肠最下端的前方，这是盆腔内脏器解剖颇为固定的位置,即在盆腔内活动度最小处：前列腺后下方(阴道后方)与直肠下端紧贴的位置，从解剖优势来看，可以最大程度减少空腔脏器体积变化对其血管的挤压。
　　没有进入直肠系膜的6支直肠下动脉进入直肠的位置处在右后或左后象限。1支自左后象限进入直肠系膜的直肠下动脉在行进过程中呈现明显被筋膜结构限制的状态，它进入系膜后立刻与直肠上动脉左支吻合。
　　  直肠系膜与直肠下动脉关系的临床思考
　　中下段直肠的游离对直肠下动脉损伤的可能性 根据我们的解剖结果来看，直肠下动脉的沿肛提肌表面走行，即便存在有直肠下动脉进入系膜并与直肠上动脉直接吻合的情况，但吻合前的直肠下动脉依旧是被膀胱腹下筋膜固定在盆膈表面。进入直肠系膜的直肠下动脉的部位接近括约肌环的平面，所以在进行与直肠相关的手术中，只要不将直肠游离至很低的位置，到达肛提肌表面，手术中要损伤到直肠下动脉的可能性是很小的。
　　我们又应如何理解在直肠侧方游离时的出血现象呢？（1）首先我们不能完全排除有直肠下动脉直接进入直肠侧韧带的可能性，但从我们目前的观察来看，这种可能性极小。直肠侧韧带与直肠下动脉分布的途径不同。我们的解剖发现，直肠侧韧带位于直肠的侧后方，而直肠下动脉在直肠的前侧方。（2）从解剖及临床来观察，直肠系膜在腹膜反折之下，直肠上动脉向两侧分级的位置，其呈现翼状或耳状，有可能在手术误操作损伤。在这种情况下，手术就很难被认为是在直肠系膜周围无血管的层次中进行的。
　　不同状态的直肠下动脉与痔的关系 我们发现，在直肠系膜外分布的直肠下动脉是在直肠出盆膈处直接进入直肠肌层，并进一步向粘膜下层分布。根据Thomson[10]的肛垫下移学说痔理论，Longo提出以痔上黏膜环切术来治疗环状脱垂型痔（PPH）。PPH治疗痔疮包括“断流”、“提拉”及“复位”三个方面，而“断流”是其中心部分。PPH“断流”不但要阻断来自于直肠上动脉对痔区的血供，也应该切断直肠下动脉对痔区的供血，否则“断流”就不彻底。我们发现部分直肠下动脉是在直肠穿出盆膈处进入直肠，在这种状态下，PPH很难阻断来自直肠下动脉的血供，势必影响治疗效果。所以，我们认为在进行PPH手术治疗痔病之前能够判断直肠下动脉的状态，是有一定的临床意义的。
　　“直肠中动脉”应称作直肠下动脉 根据我们的解剖观察，直肠下动脉位居直肠在盆膈以上部分的最下方。现在临床所言的直肠上段特指直肠前侧及两侧有腹膜保绕的部分，中段直肠是指只在前方有腹膜覆盖的部分，腹膜反折以下部分为下段直肠。另我们的解剖结果来看，直肠下动脉并非经过直肠侧韧带进入直肠。基于此，我们认为直肠下动脉的命名更加符合直肠此动脉走行分布的实际情况。
　　4、结论
　　直肠下动脉是较为恒定存在的直肠血供动脉。直肠下动脉进入直肠的方式有两种：一种不经过直肠系膜，在直肠与肛提肌交界处直接进入直肠，一种穿过膀胱腹下筋膜脏面筋膜进入直肠系膜。未进入直肠系膜的直肠下动脉，在直肠相关手术中不会受到损伤。对直肠系膜与直肠下动脉的解剖学关系的理解，有助于加深对直肠手术的深一步认识。