膀胱腹下筋膜的解剖学观察及其临床意义

　　全面深入认识盆腔解剖结构是直肠手术顺利进行的基础。长期以来，学者们对直肠前方与后方的筋膜结构及其联系，做了大量的研究工作，但对直肠侧方筋膜结构及其关系的阐述，至今文献有限。国外学者针对直肠侧方筋膜提出了膀胱腹下筋膜（vesicohypogastric fascia，VHGF）概念[1]，并认为其最下界为“直肠下动脉”，但对其形态及其相互关系的描述并不清晰，给临床医生顺利进行直肠手术带来困惑。为此，本研究通过对直肠侧方膀胱腹下筋膜的形态结构与关系及其相关临床意义进行初步探讨，旨在为临床直肠手术减少损伤及其并发症提供形态学参考依据。
　　1、材料和方法
　　(1) 研究材料
　　 尸体标本  来源于2008年9月～2009年9月间第二军医大学红十字会收集、第二军医大学解剖学教研室提供的自愿捐献成人尸体10具。其中男性7具，女性3具，平均年龄（66.80±11.09）岁。
　　仪器与器材  数据测量以SF2000电子数显卡尺（桂林广陆数字测控股份有限公司生产），以Nikon E8800数码相机拍摄收集照片资料。
　　(2) 方法
　　尸体准备  实验采用右侧股动脉插管，以3～3.5 kg/cm2的压力将红色乳胶溶液自股动脉灌入，观察颞浅动脉充盈良好即止。维持压力10 min，以使动脉充盈更佳。将灌注后的尸体浸泡于10％的福尔马林溶液中固定。
　 标本取材  上自第4腰椎平面，下达大腿上1/3横断尸体，取其盆部标本。自耻骨联合上缘、腹股沟韧带、髂嵴切除腹前壁，移除小肠、乙状结肠以上结肠，清洗盆腔，清除肠内容物。
　　膀胱腹下筋膜的显露  游离直肠：提起乙状结肠拉向右侧，沿乙状结肠系膜左侧根部的腹膜返折处剪开，并向下延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左侧分离盆壁腹膜，显露左输尿管。向右侧游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处，再将乙状结肠翻向左侧，切开乙状结肠右侧根部，向上分离到肠系膜下动脉根部，向下至直肠膀胱陷凹（或直肠子宫陷凹），与对侧会合。切开直肠侧方腹膜，提起乙状结肠及其系膜，在输尿管内侧切开直肠两侧腹膜到前方的子宫直肠陷凹或膀胱直肠陷凹，向膀胱方向牵拉，充分显露直肠后方的骶前间隙，用手术刀锐性分离到达骶前间隙内的疏松组织，到达骶直肠韧带。用血管钳将盆底腹膜最低点剪开处的前叶夹起，同时将前方的膀胱或子宫阴道用深部拉钩拉向前上，显露质地较坚韧的Denonvilliers筋膜，继续在此筋膜的前方进行游离，到达精囊与前列腺。暴露有困难时，可将前方耻骨联合钳除，外露耻骨后隙，将直肠前方脏器正中矢状位切开。
　　显露膀胱腹下筋膜：于输尿管入盆腔处，确认脐动脉索，随其上缘切开腹膜即进入盆腔侧壁与膀胱之间的膀胱侧隙。将输尿管牵向盆内侧后，在直肠与盆壁之间，见一与骶骨和膀胱连续的片状结构，即为膀胱腹下筋膜。
　　(3)观察内容
　　观察膀胱腹下筋膜的位置，形态结构及其与直肠的关系。
　　2 、结果
　　(1) 膀胱腹下筋膜的位置
　　膀胱腹下筋膜位于盆腔两侧。自骨盆内侧观察，可见直肠背侧筋膜组织与此间襞组织的盆内筋膜部分相延续。从膀胱侧隙方向来看，此膀胱腹下筋膜朝向骨盆壁侧的筋膜与膀胱脏筋膜延续，从而使膀胱腹下筋膜为膀胱与髂内血管鞘之间的过渡结构。膀胱腹下筋膜与覆盖在肛提肌表面的盆膈上筋膜之间可以见明显的移行。左、右两侧的膀胱腹下筋膜在盆腔内的位置相似。
　　(2) 膀胱腹下筋膜的形态结构
　　完全显露膀胱侧隙后，可以确认膀胱腹下筋膜的上缘、后缘与下缘。后缘上方起点在脐动脉自髂内动脉分支处，向下至相当于阴部内动脉出盆腔处。下缘起点与后缘止点一致，在肛提肌腱弓下方向膀胱前方延续。
　　将盆壁、脏移行的筋膜切开，即可暴露髂内动脉脏支主干及相应脏支动脉起点，直至出盆膈的阴部内动脉。追综各脏支动脉起点，可以逐一分出膀胱上动脉（女性则为子宫动脉）、膀胱下动脉、直肠下动脉。输尿管进入盆腔时所附带的筋膜结构也参与到膀胱腹下筋膜的组成。膀胱腹下筋膜盆内侧筋膜朝向膀胱连续的部分，可见输精管隐伏其内。
　　(3)  膀胱腹下筋膜与直肠的关系
　　膀胱腹下筋膜在膀胱侧隙中的外侧层与盆壁筋膜间的联系与界限比较清晰，解剖关系比较固定。但在盆腔内侧，膀胱腹下筋膜内侧层筋膜与盆内脏器之间的关系虽不及与盆壁筋膜联系的固定，但亦并非想象中的游移。膀胱腹下筋膜与直肠后筋膜彼此延续，这种联系在相当于骶3的平面最为明显也最为紧密。膀胱腹下筋膜与直肠表面筋膜的移行平面和它同盆脏、壁筋膜移行平面一致。在前列腺或阴道的后方、直肠固有筋膜前方，膀胱腹下筋膜与Denonvilliers筋膜相互移行。
　　膀胱腹下筋膜内侧层与Denonvilliers筋膜在腹膜返折以下形成了直肠侧韧带的腹侧面，紧贴近直肠的膀胱腹下筋膜内侧层有盆神经丛附着。
　　3、 讨论
　　盆内筋膜结构根据其在盆内脏、壁的分布分为盆脏筋膜和盆壁筋膜。包绕直肠、膀胱、神经血管等的筋膜结构为盆脏筋膜；附着在闭孔内肌、肛提肌、梨状肌表面以封闭整个盆底的筋膜结构形成了盆壁筋膜，换言之，盆壁筋膜以外的筋膜结构都可称为盆脏筋膜。所以，膀胱腹下筋膜从原则上属于盆脏筋膜。
　　（1） 膀胱腹下筋膜的由来
　　膀胱腹下筋膜是由法文（aponévrose ombilico-prévésicale）转译而来。因其内包含有髂内血管（其曾被称作腹下血管hapogastric vessles）、腹下神经（hapogastric nerves）和输尿管而得名。在20侧盆腔标本中，笔者观察到髂内动脉向腹侧延伸，分出闭孔动脉及脏支动脉。膀胱腹下筋膜为遮覆于脐动脉索以下的脏支动脉表面的筋膜结构，其在盆腔的位置恰处于盆壁与盆内脏器之间，除髂内血管外还包含着盆内脏神经、下腹下丛，其中并有输尿管的加入，从这些特征来看，称其为脏筋膜-血管神经复合体似乎更加合适。
　　（2） 膀胱腹下筋膜的结构特点
　　从本文解剖观察结果来看，膀胱腹下筋膜在盆腔呈矢状位，由直肠、膀胱旁双层脏筋膜所构成。它上窄下宽，脐动脉是膀胱腹下筋膜的明确上缘。髂内动脉的脏支血管位于膀胱腹下筋膜内，若以输尿管为界，脐动脉和膀胱上动脉居其上，其下则为膀胱下动脉和直肠下动脉。在输尿管以下筋膜组织明显增厚，内容物增加。在国外文献中，此处被称为血管神经束，但是“束”忽视了筋膜内结构有序排列。还有人称之为“输尿管腹下筋膜”，这种说法却将自脐动脉以下的天然结构硬生割裂开。所以，将此筋膜结构作为一个整体似乎更合适些。
　　（3）膀胱腹下筋膜与盆脏、壁筋膜的关系
　　膀胱腹下筋膜的外侧层在形态上充分体现出盆脏、壁筋膜之间的移行融合。从本文结果可以发现膀胱腹下筋膜有明显的界限。其上界为脐动脉，下界是盆壁筋膜与盆膈上筋膜之间的移行而成的筋膜弓，是盆膈上筋膜的增厚部分，而不是Lin等所认为的肛提肌腱弓。膀胱腹下筋膜后界为外侧层与盆膈的冠状面移行，前方则止于膀胱耻骨后隙的侧缘。盆脏、壁筋膜的移行融合在肛提肌腱弓的内下方。膀胱腹下筋膜内侧层与直肠表面筋膜相连续。在精囊后方，两侧的膀胱腹下筋膜的内侧层在正中线上相互连接，成为Denonvilliers筋膜。
　　（4）膀胱腹下筋膜与直肠侧韧带的关系
　　直肠侧韧带是在完成直肠的前、后方游离后显现出来的结构。直肠的前方游离是在Denonvilliers筋膜前方进行的，从本研究解剖来看，在此过程中，未对Denonvilliers筋膜的切断或其他处理，这时Denonvilliers筋膜成为直肠侧韧带前方主要筋膜。我们认为直肠侧韧带就是结缔组织和血管神经所形成的，是膀胱腹下筋膜向直肠系膜前方的Denonvilliers筋膜的延续，是一个以结缔组织为基质，盆神经纤维参与形成的筋膜神经复合结构。其中神经纤维以下腹下丛的直肠支为主，可以发现部分盆内脏神经纤维的加入。
　　（5）膀胱腹下筋膜与直肠下动脉的关系
　　直肠下动脉紧贴于肛提肌表面，位于膀胱腹下筋膜的最下方，其进入直肠的部位相当于直肠最下端，而非通常所被认为的直肠中段，也不是通过直肠侧韧带进入直肠。根据直肠下动脉的分布特点，直肠癌手术游离中、下段直肠时，可完全避免直肠下动脉的损伤，保证直肠残端的血供。
　　（6）膀胱腹下筋膜与盆神经丛的关系
　　从本文观察可见盆丛位于膀胱腹下筋膜下方，紧贴膀胱腹下筋膜内层的外侧，其所发出的直肠支沿直肠固有筋膜与膀胱腹下筋膜的移行部进入直肠。在进行中、低位直肠手术时，避免盆丛损伤是减少术后并发症的关键之一。从盆腔冠状面观察，盆丛所在筋膜与直肠之间存在较为明显的界限，在此处进行直肠侧方游离时，只要不过度向前内侧牵拉直肠，是可以避免对盆丛的损伤，从而减少术后患者排尿及性功能方面的障碍。
　　盆内筋膜结构应该看作一个整体，盆脏、壁筋膜间存在着天然的移行。膀胱腹下筋膜是直肠侧方的重要筋膜结构，对其深入认识有助于增强对盆内重要血管、神经与直肠的毗邻解剖关系的理解，可以避免或减少直肠手术并发症的发生。