直肠侧韧带的解剖学观察及其临床意义

　　通常认为，直肠周围的间隙被直肠侧韧带分为前方的直肠骨盆间隙和处于直肠后的直肠后间隙（即骶前间隙）。临床医生强调直肠侧韧带存在，但解剖学上对其形态、范围、内容及结构的阐述至今无非常明确的限定，从而在临床手术引起外科医生的困惑，对其处理目前没有一个统一的标准。这些存疑主要集中在三个方面：一、直肠侧韧带中是否有直肠下动脉？二、如何处理直肠侧韧带更加合理？三、直肠侧韧带与直肠系膜的关系的如何？所以我们通过盆腔解剖观察以加深对直肠侧韧带的认识。
　　1、材料与方法
　　1.1 研究材料
　　第二军医大学红十字会收集、第二军医大学解剖教研室提供的自愿捐献成人尸体10具，盆部无病变，其中男性7具，女性3具。所有标本10％福尔马林溶液固定，动脉内灌注红色乳胶液。
　　1.2 取材和盆腔解剖显露
　　上自第四腰椎平面，下达大腿上1/3横断尸体，取其盆部标本。自耻骨联合上缘、腹股沟韧带、髂肌切除腹前壁，移除小肠、乙状结肠以上结肠，清除盆内和肠腔内容物。
　　解剖：识别双侧输尿管，沿乙状结肠系膜与侧壁腹膜交界处向盆腔游离肠段至直肠膀胱（或子宫）陷凹；提起乙状结肠向左侧轻轻牵拉，于系膜根部切开。解剖标记肠系膜下动脉，于根部离断，将肠段向腹侧牵拉，显示骶前间隙，仔细游离至骶直肠韧带。将膀胱（子宫）向腹侧提拉，打开腹膜反折，显露直肠与膀胱（子宫）间隙，仔细向远端游离，直达精囊腺（阴道后壁）下缘。
　　1.3直肠侧韧带的显露
　　用血管钳将盆地腹膜最低点剪开处的前叶夹起，同时将前方的膀胱或子宫阴道用深部拉钩拉向前上，显露质地较坚韧的Denonvilliers筋膜，继续在此筋膜的前方进行游离，到达精囊与前列腺。（暴露有困难时，将前方耻骨联合钳除，外露耻骨后隙，将直肠前方脏器正中矢状位切开）。将直肠向盆腔腹侧及内侧牵拉，显露直肠与盆侧壁之间的结构与联系。
　　1.4统计学处理
　　所得数据以spss16.0软件进行统计处理。
　　2、结果
　　在所有解剖标本中，在盆腔左右两侧均发现直肠侧韧带，共20例。
　　2.1直肠侧韧带的形态
　　保持直肠在盆腔的位置，不做任何牵拉，观察直肠在盆腔中的情况。在盆腔中，可以发现在完成直肠前后方分离后，在直肠系膜侧方与盆壁之间存在一些组织结构。将直肠向腹、内侧牵拉，可以发现原本疏松的联系呈现为顶或顶点指向直肠，底边在侧盆壁的三角形或梯形的结构。我们将此结构认作直肠侧韧带。在所观察的20侧盆腔情况来看，有8例直肠侧韧带表现为三角形，呈现为梯形有12例。从直肠背侧面观察直肠侧韧带，侧韧带呈现为一结缔组织结构向其顶端方向会聚的状态。
　　2.2直肠侧韧带的解剖的位置
　　直肠侧韧带位于直肠侧后方与盆腔侧壁之间，相当于骶3椎体起始或椎体中段水平，呈现三角形或梯形组织，顶端朝向直肠，三角形（梯形）底边在盆腔侧壁上。
　　2.3直肠侧韧带中的神经
　　直肠侧韧带中的神经纤维构成了侧韧带的主要轮廓。神经纤维主要来自下腹下丛的直肠支，盆内脏神经，还可以发现有交感神经腰骶干的细小分支参与到直肠侧韧带。
　　3、讨论
　　最初的直肠侧韧带的概念在20世纪初就已经出现，特指是包绕直肠下动脉的结缔组织构成的血管鞘。Miles将直肠侧韧带的描画呈现为盆壁到直肠侧前方间的膜状结构，而在Goligher等看来，直肠侧韧带起源自盆壁筋膜，在骶3水平，与直肠侧后方相连[2,3]。而在Sato的直肠侧韧带中，包括了中下段直肠有关的目前所知的组织结构：直肠下动脉、下腹下丛及相应的结缔组织。直肠侧韧带不仅仅是直肠与盆壁间的联系，直肠侧韧带的最外侧结构到骨盆的壁筋膜（即与肛提肌表面的盆膈上筋膜），下腹下丛将整个结构分为内、外两个部分。Sato的描述虽然大而全，但却超出了外科直肠游离的认识范围。Heald将直肠侧韧带描述为直肠系膜与神经丛间的联系，他认为的直肠侧韧带中心结构已经不是直肠下动脉而是发自盆壁的神经组织。
　　由于直肠侧韧带是在完成直肠的前方、后方游离后显现出来的，我们观察到直肠侧韧带明显不同于上述三种状态。直肠后方游离是沿直肠系膜表面直肠脏筋膜进行的，向下达肛提肌表面，在这个层面中，能展示出的是直肠侧韧带背侧情况。直肠的前方游离是在Denonvilliers筋膜前方进行的，而在此过程中，没有对Denonvilliers筋膜的切断或其他处理，这时Denonvilliers筋膜成为直肠侧韧带的前方主要筋膜构成。我们认为直肠侧韧带表面筋膜是膀胱腹下筋膜向直肠系膜前方的Denonvilliers筋膜的延续，是下腹下丛直肠分支进入直肠的附着物。所以我们认为直肠侧韧带是一个以结缔组织为基质，盆神经纤维参与形成的复合结构。其中神经纤维以下腹下丛的直肠支为主，可以发现部分内脏神经纤维的加入。
　　而基于对侧韧带的这种认识，我们认为直肠下动脉并非通过直肠侧韧带进入直肠。长期以来虽然很多临床医生认为“直肠侧韧带中有直肠下血管。”但又指出“此处往往只需要剪刀剪断，而无需结扎。”这可以从两个方面进行理解：1、直肠下动脉并非恒定存在。2、直肠下动脉非常细小，不需要结扎。从我们的解剖观察来看，这两点都不成立。1、在我们的标本中，90％研究对象中发现存在有直肠下动脉。2、我们研究中发现直肠下动脉平均直径超过1.5mm，属于中动脉的范畴，这样的动脉在手术中不进行结扎是难以想象的。
　　在手术中处理直肠侧韧带时应注意神经纤维的保护。直肠侧韧带中可以观察到明显的神经纤维组织。从图3中所示，不但有下腹下丛参与构成了直肠侧韧带，而且盆内脏神经及部分腹下神经也构成了侧韧带的轮廓。进入直肠的神经主要来自于下腹下丛的直肠支。腹下神经及下腹下丛损伤所引起的排尿及性功能障碍是盆腔手术的主要并发症，所以在与直肠侧方有关的手术过程中应小心剥离切除直肠侧韧带以保护相关神经。侧韧带外科医生的描述是基于手术中视野所呈现，这个三角形的结构应是从上向下观察所见的直肠侧韧带的状态。从图2来看，如何在切断直肠侧韧带的同时避免神经丛受损的确存在两难选择。但如果将直肠向腹内侧牵拉，再保持直肠侧韧带一定张力，应该能在切断侧韧带的同时，保证系膜不破损及下腹下丛主干不受破坏。
　　4、结论
　　直肠侧韧带不是直肠下动脉进入直肠的通道，直肠侧韧带的构成主要由神经及其附带的结缔组织所构成。充分认识直肠侧韧带的组成与结构，可以避免直肠侧方游离引起的出血及自主神经损伤。在进行中下段直肠游离时，应将直肠向前内侧牵拉保持一定张力，有助于避免下腹下丛的损伤，从而减少术后并发症的发生。