达芬奇机器人在胸腔手术中的临床应用

　　达芬奇机器人手术系统作为当今外科手术系统最为先进的治疗手段在临床中得到了广泛的应用。我科自引进当今世界最先进的达芬奇机器人手术系统以来，已完成各类胸外科手术30余例，现特总结“达芬奇”在胸外科系统的适应症，以使这一最先进的微创手术系统能够得到更广泛的认可。
　　按系统分：
　　一、肺部疾病
　　1、肺内小结节和肺弥漫性疾病：随着临床CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺结节可能是早期肺癌，或肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；它们的共同特点是临床诊断十分困难。对于这种小结节，经皮肺穿刺活检成功率偏低，并且存在诸多并发症，以前只能开胸活检才能得到病理诊断。许多病人因惧怕开胸手术而不能确诊，甚至延误了一些早期肺癌的治疗。“达芬奇”能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术，另外，“达芬奇”对于肺部弥漫性病变，比如肺间质纤维化，肺淀粉样变性，特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的诊断和鉴别诊断具有无可替代的作用；显著提高了这类疾病的诊断水平。
　　2、肺气肿和肺大泡性疾病：传统上，终末期肺气肿的治疗以内科为主，但疗效极为有限，病情仍进行性恶化。在以往外科治疗中，肺移植为唯一手段，但因存在诸多问题难以推广。近十年来，人们重新应用肺减容术（lung volume reduction surgery，LVRS）治疗肺气肿，取得了满意的效果，为肺气肿的治疗带来了希望。目前认为理想的手术病人应符合以下三种情况：①一系列病生理变化仅由严重的肺气肿所致；②病变分布不均一，存在可供切除的严重病变区并且位于肺上叶；③肺过度膨胀。迄今，手术适应症和禁忌症都还是相对的；总的说来，接受筛选的肺气肿患者中，只有约20～30％的患者最终符合要求并接受肺减容术的治疗。“达芬奇”可以在4个1CM切口下进行，创伤明显减小，手术安全性有所提高。因此，在有条件的情况下，最好选择“达芬奇”肺减容手术。
　　3、肺癌：在诊断方面，“达芬奇”可以很容易地解决早期周围型小肺癌的诊断困难问题和肺癌所致癌性胸水的鉴别诊断问题。在治疗方面，肺楔型切除术可以作为高龄、肺功能无法耐受开胸手术的T1N0M0(早期)肺癌病人的姑息治疗方法；肺叶切除术技术上已经比较成熟，目前主要用于ⅠA期(T１N0M0)非小细胞肺癌，以及需肺叶切除的转移癌的治疗；“达芬奇”辅助下滑石粉胸膜固定术可以成功地消灭掉95％以上由于肺癌所致的顽固性恶性胸水。在肺癌分期方面，“达芬奇”既可了解胸膜有无侵犯或种植转移（T分期），又能探查到肺内肿瘤部位、大小、外侵及转移情况等（T和M分期），同时还可行同侧纵隔淋巴组活检(左侧：5-10组；右侧：2-4和7-10组)；
　　二、食管疾病
　　1、食管平滑肌瘤：传统的食管平滑肌瘤摘除术是通过后外侧开胸术进行，是典型的“小手术大切口”。“达芬奇”辅助下手术的应用改变了食管平滑肌瘤的手术径路，在3-4个1cm套管切口下即可完成食管平滑肌瘤摘除术。手术时间短，并且创伤小、痛苦轻、恢复快。
　　2、贲门失弛缓症：迄今为止，食管肌层切开术仍是治疗贲门失弛缓症的最有效和标准术式。目前，“达芬奇”辅助下的食管肌层切开术已能替代常规开胸手术。
　　3、食管癌：手术一般包括三部分，首先，“达芬奇”游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸段食管的切除是在4个1CM切口下完成，创伤小、安全可靠，手术时间短（通常1小时左右），符合食管外科的发展要求。
　　三．胸腔镜在纵隔疾病诊疗中的应用现状
　　1、重症肌无力：胸腺切除术是治疗重症肌无力（Myasthenia Gravis: MG）的最有效方法之一。“达芬奇”辅助下胸腺切除术仅需3个1.5cm的胸壁切口，术中能够清楚显露胸腺和整个前纵隔，可同时进行胸腺及前纵隔脂肪切除术，切除范围基本同胸骨正中切口手术；近年，国内、外多组临床报告显示，其长期疗效也与其他方法没有差异性，是一种新的较理想的胸腺手术径路。
　　2、纵隔肿瘤：后纵隔神经源性肿瘤是最适合“达芬奇”手术的疾病之一。但是，恶性肿瘤或当瘤体常伸延至推间孔内，甚至侵入硬脊膜内间隙，应禁用或慎用“达芬奇”手术治疗。中纵隔囊肿包括支气管囊肿、心包囊肿、肠原性囊肿等，是纵隔常见的良性疾病之一，也是最适合“达芬奇”手术的病症，“达芬奇”可以很方便地摘除各种大小的中纵隔囊肿。部分胸腺瘤，尤其是无外侵的直径小于5CM者适合“达芬奇”下连同整个胸腺一并切除。一些纵隔良性畸胎瘤也可用“达芬奇”切除。
　　3、其他：“达芬奇”辅助下胸交感神切除术治疗手汗症、头汗症、长QT综合征等疾病创伤小，效果可靠。同时还可以治疗多种神经性血管病变和用于晚期癌症的止痛等。各种原因所致的乳糜胸，只要没有手术禁忌证，均可经“达芬奇”手术治疗；“达芬奇”辅助下结扎胸导管，结合胸膜固定术可有效治疗乳糜。
　　从治疗方面分类，达芬奇机器人外科手术系统的适应症可以如下分类：
　　一、诊断性手术适应证
　　1、胸膜疾病胸腔积液，胸膜病变。
　　2、肺疾病弥漫性肺疾病，孤立性肺结节。
　　3、纵隔肿瘤 淋巴系统肿瘤，纵隔良、恶性肿瘤，结节病等。
　　4、心包疾病心包积液，心包活检。
　　5、胸部外伤评估血胸，气管、支气管断裂，膈疝，其他。
　　二、治疗性手术适应症
　　1、胸膜疾病恶性胸水，急性脓胸，胸膜良性肿瘤等。
　　2、肺疾病 自发性气胸，部分肺良性病变或肺转移性肿瘤，部分早期原发性肺癌和严重肺气肿等。
　　3、纵隔疾病纵隔良性肿瘤，重症肌无力，乳糜胸等。
　　4、食管疾病食管平滑肌瘤，贲门失弛缓症，早期食管癌、食管憩室、食管囊肿
　　6、胸部外伤血、气胸，膈肌断裂、膈疝，胸腔异物，肺裂伤。
　　7、胸部其他疾病神经性血管病变(手汗症)，先天性QT间期延长综合症等。