胸腔镜在胸外科手术的应用

　　一、定义
　　胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术(Video assisted thoracic surgery，
　　VATS)，它是一种微创(Minimal invasive)手术，借助胸腔镜及电视影像的辅助，
　　只须切开数个微小的创口即可完成过去需切开大伤口才能完成的手术。
　　二、历史
　　1910年由瑞典斯特哥尔摩医院内科教授Dr、Jacobaeus首先于医学界使用内视镜做膀胱检查，于1922年，他首先成功利用具有电灯照明的膀胱镜来观察胸腔，同年他发表了世界上第一篇利用内视镜来做胸腔手术的论文。1925年他发表了120例肺结核及胸膜肿瘤病人使用胸腔镜诊断、治疗病人的经验。当时大多胸腔镜都使用于结核病患肺粘连的剥离。1980年前传统的胸腔镜还只用于胸部疾病的诊断，随着科技的发展，光纤、显像与电脑技术的日新月异，加上手术器械的改良，内视镜检查或手术自1980年后在肠胃外科、泌尿科、妇产科、骨科等领域迅速发展，胸腔镜也不例外。1986年首次将微型摄像机与腹腔镜结合起来，1991年Nathanson和Lewis分别报告了电视胸腔镜手术治疗肺大泡和恶性胸水，这是现代电视胸腔镜手术的开端。在硬件设施的大幅改良下，愈来愈多复杂的手术可以经由胸腔镜手术来完成，也掀起了微创外科的发展浪潮。1992年我国开始了现代电视胸腔镜手术；1994年国内出现第一篇有关胸腔镜手术的论文，1993年之后国内相继开始尝试胸腔镜肺癌切除术和食管癌切除术。历经多年的不断发展，现已成为一门成熟的胸外科技术和临床常用的手术方法之一；在国内、外许多先进的医疗中心，它已占到 胸外科总手术例数的三分之一甚至一半以上；电视胸腔镜手术的临床应用已经改变了一些胸外科疾病的治疗理念，尤其在重新界定某些疾病的手术适应证、禁忌证和手术入路方面有了很大进展；
　　三、胸腔镜手术的器械
　　在早期，胸腔镜手术器械是取材自腹腔镜，后来发现有些不太妥当而加以改良。目前有些器械已改成加长型传统开胸器械经由小洞口加以操作，而传统开胸器械仍须准备，以备不时之需。常见胸腔镜手术器械兹介绍如下：
　　A:内视镜(Endoscope)：通常使用硬式(Rigid)
　　B：或半硬式(Hybrid)镜，镜头大小与角度为10mm与0度，特殊须看边角的情况则使用30或45度角的镜头。另外有5mm镜头。
　　C、光源(Light sources)：光源绝对温度决定亮度。介质使用金属卤化物或Xenon者，温度可高达5,600- 6,000K，这种偏白光色度及解析度均较好。反之，钨丝或卤素灯温度仅有3,400K，这种偏黄光色度及解析度均差。
　　D、工作孔(Port)：由Trocar穿刺进入胸腔所形成，内有一个套针(Stylet)以便穿刺。器械可由工作孔伸人以便操作。
　　E、止血烧灼(Hemostasis)：可使用单极(Unipolar)或双极(Bipolar)电烧，或使用氩气电刀，须有良好绝缘系统的保护。器械包括剪刀(Scissors)，抓握器(Graspers)。或钳夹(Forceps)。
　　F、抽吸冲水(Suction irrigation)系统：可去烟，抽除血水、血块、以及手术野冲洗。
　　G、钉合器(Stapler):目前适合胸腔镜手术使用的自动钉合器使用已愈来愈普遍。有30- 60mm不等长度的钉子，填装不同长度钉子的钉枪，以及可转弯的钉头等。各种连发式的血管夹(Clips)也在不断发展与改良。
　　H，在剪刀(Scissors)与抓握器(Graspers)的改良方面，为因应胸腔镜手术的特殊需 要，已改采用传统器械手握式加长型取代腹腔镜之指握式，以方便操作。
　　四、胸腔镜外科手术的适应症
　　（一） 用于诊断
　　1、 胸膜病变的活检：胸膜占位性病变不伴有胸水的患者，虽然胸部x线检查可以明确病变部位，但无法确定病变性质。甚至胸膜穿刺活检因切取组织太少而诊断失败。胸腔镜手术在直接观察病变的同时切取足够的组织标本，可获得准确的病理学诊断，这在怀疑胸膜间皮瘤患者确诊中显得尤为有价值。
　　2、 胸腔积液经穿刺等方法无法确诊者：不明原因的胸腔积液的诊断一直是困扰内科医生的一个临床问题。因为大量胸水，胸部x线检查无法确定胸膜疾病的部位，而使胸膜穿刺活检具有一定的盲目性，导致阳性检出率不高。胸液标本的细菌学或细胞学检查也常因缺乏特异性而使诊断失败。胸腔镜手术可以在获得大量胸液标本的同时，直接观察胸膜病变的性质和范围，并且可以切除部分或全部胸膜病变送病理检查， 显著地提高了胸腔积液的诊断率。另外，在肺癌患者，如果合并胸腔积液，术前不能确诊有无胸膜转移，开胸手术前，可以先通过胸腔镜进行探查，避免了盲目开胸所造成的不必要的手术创伤。在反复发作的胸腔积液患者，易形成单个或多个局限性包裹性积液，诊断性胸腔镜手术不仅可以收集大量的胸液标本送检，增加确诊率，而且可以松解胸膜粘连，改善胸腔引流达到治疗的目的。
　　3、 弥漫性肺病变：对于肺部弥漫性病变，比如肺间质纤维化，肺淀粉样变性，特发性含铁血黄素沉着症及弥漫性肺泡细胞癌等疾病的诊断和鉴别诊断具有无可替代的作用；显著提高了这类疾病的诊断水平。
　　4、 孤立性肺结节：着临床CT检查的普及，周围型肺结节的检出率增高。这些直径通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺结节可能是早期肺癌，或肺良性肿瘤，或者是肺内的炎性肿物；它们的共同特点是临床诊断十分困难。对于这种小结节，经皮肺穿刺活检成功率偏低，并且存在诸多并发症，以前只能开胸活检才能得到病理诊断。许多病人因惧怕开胸手术而不能确诊，甚至延误了一些早期肺癌的治疗。电视胸腔镜手术能在微小创伤下完成同开胸手术效果相同的肺楔形切除手术，深受患者和内科医生的欢迎，这种疾病有相当多的场合可以应用到胸腔镜的手术。
　　5、 纵隔肿瘤的活检：许多纵隔肿瘤在开胸手术同时获得诊断和切除，但在某些情况下术前胸腔镜探查是必要的。例如判断肿瘤与周围组织器官的关系，能否手术切除等。胸腔镜的探查可以减少开胸探查率。对高危患者，考虑不能耐受开胸手术，需明确病理学诊断来选择非手术治疗的方法。胸腔镜手术可以较容易地切取肿瘤组织，获得诊断。尤其在怀疑纵隔淋巴瘤的患者，治疗前获得详细的细胞学诊断和分型对于决定进行放疗和／或化疗是至关重要的。而肿瘤穿刺活检则很难达到这一目的。
　　6、 心包活检或心包积液的探查：胸腔镜手术可以极好地显示中纵隔的病变，从而进行心包活检并且避免周围结构的损伤。通过胸腔镜可以观察大部分心包，提供了在心包任何区域活检的可能性。尤其在局限性心包积液，以往多次穿刺失败的患者，胸腔镜是获得积液标本的可靠方法。小块的心包组织的切除不仅可以达到心包组织以及心包积液的细胞学检查目的，而且可以起到心包开窗引流的治疗作用。
　　7、 可以与纵隔镜配合，精确肺癌等胸部肿瘤的分期：胸腔镜也是胸部肿瘤分期的可靠方法之一。以往纵隔镜被认为是肺癌术前分期的金标准，而在一些医院常规应用。然而，纵隔镜不能全面地反映纵隔淋巴转移范围。例如隆突下淋巴结，主肺动脉窗淋巴结及主动脉旁淋巴结等，纵隔镜常难以发现。胸腔镜手术是纵隔淋巴结活检的极好途径。另外，通过胸腔镜还可以观察肺癌或食管癌向邻近纵隔器官或胸壁扩散的情况。判断肿瘤切除的可能性，避免不必要的开胸探查。
　　8、 胸外伤的诊断：大多数胸部外伤可以通过胸部X线检查或胸腔穿刺获得诊断。但是如进行性血胸、气管支气管断裂及食管裂伤等需要立即开胸手术的严重胸外伤经上述检查常难以确定。保守治疗又有可能失去最佳手术时机。胸腔镜手术探查可以明确诊断外伤的部位及程度，决定是否需开胸手术，不失为胸外伤诊断行之有效的方法。
　　（二） 用于治疗
　　1、 急性脓胸：Braimbridge等报告使用胸腔镜进行清创和灌洗来治疗急性脓胸。同时，也可以通过胸腔镜进行肺表面纤维膜剥脱术，使肺完全膨胀，消除残腔，加速脓胸的痊愈。
　　2、 孤立性胸膜肿瘤：包括转移性胸膜肿瘤、胸膜间皮瘤等。如病变较为局限，可以经胸腔镜完整切除而达到治疗目的。若病变较弥散者，或肿瘤呈浸润性生长，胸腔镜不能完整切除，而应转为开胸手术。
　　3、 自发性气胸：自发性气胸多由肺大泡破裂引起。Inderbitzi等报告自发性气胸经内科保守治疗后复发率为29％，经胸腔闭式引流后复发率为21％，其中70％在2年内复发。开胸手术复发率少于5％。但是因为开胸手术创伤大，患者常不愿接受。胸腔镜手术可以获得同开胸手术同样的治疗效果。所以，其为胸腔镜手术开展最普遍的病种之一。我们认为如下情况应考虑胸腔镜手术治疗： a 反复发作的单侧自发性气胸。b 经胸腔闭式引流后持续漏气者（7天以上）。 c 双侧自发性气胸，不论是否同时发生。d 巨大的肺大泡，压迫肺组织，影响患者呼吸功能者。
　　4、 肺部良性肿瘤：指肺部常见的良性肿瘤或病灶，如腺瘤、错构瘤、炎性假瘤、结核瘤、支气管扩张等。常规的治疗是开胸行肺楔形切除术或肺叶切除术。胸腔镜手术是较好的选择。由于手术前病变常不能确诊，可以先行肺肿瘤切除，送快速冰冻病理检查。如为恶性肿瘤，即术中转开胸术并行标准的根治性手术。
　　5、 肺部周围型转移性肿瘤：根据患者病史和症状，肺转移性肿瘤的诊断并无困难。单发的肺转移瘤，可以经胸腔镜行肺楔形切除或肺叶切除术。多发性转移瘤应考虑非手术治疗。所以术前应常规行胸部CT检查。确定肿瘤的部位及数量。
　　6、 肺癌：胸腔镜手术治疗原发性肺癌行包括纵隔淋巴结清扫在内的肺叶或全肺切除术治疗早期的原发性肺癌，已经在临床上成熟应用。目前主要用于Ⅰ期、Ⅱ阿期非小细胞肺癌，以及需肺叶切除的转移癌的治疗。一般除了以上适应症外，施行胸腔镜肺叶切除还需考虑肿瘤大小，如太大最好选择传统式开胸方法，另外手术中发现胸膜粘连严重或肺叶间裂严重不全或是支气管内漫延及胸壁侵犯者皆不适合。
　　7、 食管良性肿瘤：多为食管平滑肌瘤，其沿食管一侧壁生长，可以经胸腔镜手术切除。少数环绕食管壁生长的平滑肌瘤应选择开胸手术。手术中应尽量避免损伤食管粘膜。一旦损伤要仔细修补，以免术后形成食管瘘。
　　8、 贲门失弛缓症：Pellegrini（1992）等报告经胸腔镜行食管下段肌层切开术治疗贲门失弛缓症，证实这一手术方式的可行性。但在粘膜粘连严重者，粘膜撕裂和穿孔发生率较高，应慎重选择。
　　9、 不少学者用于食管癌胸段食管的游离或贲门癌的手术：虽然目前各式各样食道手术(包括食道癌分期、食道切除、重建等等)都可以胸腔镜辅助方式来完成，但目前为止其长期效果尚待评估，有些医学中心还将它列为实验阶段″尤其食道癌切除。选用VATS来施行食道手术者无非是想避免传统开胸手术所带来的后遗症，另一方面是想减少经由食道裂孔盲目剥除食道可能造成的纵膈腔伤害。毕竟外科医师对任何一手术所追求希望的，是尽量将手术的并发症及对病人的伤害降至最低。手术一般包括三部分，首先，胸腔镜游离胸段食管；其次，开腹游离胃；第三，颈部切口行食管胃颈部端侧吻合术。胸段食管的切除是在4个1CM切口下完成，创伤小、安全可靠，手术时间短（通常1小时左右），符合食管外科的发展要求。目前国内个别医生提出所谓“手助食管癌切除法”，从腹腔穿过膈肌用一只手在胸腔内剥离食管和肿瘤。这也是一种“改良”的术式，有一定的微创价值；但它不是规范的真正意义上的胸腔镜食管癌切除手术，更主要的是它不符合肿瘤手术（无瘤操作）原则，并且存在脱落癌细胞随术者之手种植到腹腔的可能。这种食管游离方法无论从微创角度还是肿瘤手术原则角度都还不如胸腔镜辅助的小切口（5-8CM）手术，是很值得商榷的方法。
　　10、 乳糜胸：胸腔镜下胸导管结扎术，结合胸膜固定术可以有效的治疗乳糜胸。
　　11、 部分纵隔肿瘤：A 纵隔神经源性肿瘤：神经源性肿瘤多发生后纵隔，此部位经胸腔镜显露及剥离均无困难，是胸腔镜较好的手术适应证。但术前应常规行胸部CT或脊髓造影检查，若为哑铃型肿瘤则应在神经外科医生协助下开胸手术。
　　B 胸腺瘤：非浸润性生长的胸腺瘤可以经胸腔镜手术切除。Lewis（1987）等报告胸腺瘤切除后6年内复发率为12％。所以应行胸腺全摘除术以减少复发可能。重症肌无力患者需行包括前纵隔脂肪组织在内的胸腺切除术，胸腔镜手术有一定的困难，故应慎重考虑。
　　C 纵隔其他良性肿瘤：包括畸胎瘤、肠源性囊肿，支气管源性囊肿、心包囊肿等，均可以经胸腔镜切除。手术中应注意完整切除囊肿以减少术后复发的机会。
　　12、 心包积液或心包填塞的开窗减压、引流心包积液：常见于恶性肿瘤侵犯心包、心包内感染、尿毒症、特发性心包积液等。经内科治疗效果不佳者可以考虑经胸腔镜行心包部分切除术治疗。胸部外伤或手术后，因心包内出血，可以发生心包填塞。如患者血液动力学指标平稳，可考虑经胸腔镜行心包开窗减压及止血术。应该指出的是胸腔镜手术准备时间较长，而心包穿刺或剑突下心包切开术能较快地缓解心包填塞症状。另外，胸腔镜手术发现和中止心包内出血有时比较困难，所以应根据患者情况，慎重选择治疗方法。
　　13、 部分膈疝：胸腔镜可用于缺损不大的膈疝修补。
　　14、 交感神经切断术治疗手汗症等：胸腔镜胸交感神切除术治疗手汗症、头汗症、长QT综合征等疾病创伤小，效果可靠，已成为临床常规手术方法。
　　15、 胸部外伤：胸部外伤造成之后遗症如血胸、气胸、持续气漏、脓胸、乳糜胸等外伤后遗症也可经由影像胸腔镜手术早期处理以缩短住院天数减少日后肺部后遗症。
　　五、胸腔镜手术的禁忌症
　　胸腔镜手术的禁忌症，包括胸膜腔严重的粘连，无法承受单肺通气的病人。对侧已做肺全切除的病人，过去该侧曾做过中大型胸腔外科手术的病人，以及严重呼吸衰竭的病人。不过根据笔者实际操作的经验，这些手术的禁忌症并非绝对，仍须视实际情况而定。
　　六、胸腔镜手术病例的选择
　　1、一般情况估计：
　　指对全身状况的评价，包括患者体力、精神状态、日常生活能力的了解，伴随疾病以及同手术的相互影响，如肝、肾功能不良、糖尿病、凝血机能障碍等，以判断患者对胸部手术的耐受性。
　　2、呼吸系统：
　　在标准开胸手术中，由于胸壁肌肉的切开和肋骨的牵拉或断裂，造成手术后严重的胸痛和肌肉僵直，不同程度地影响了患者术后的呼吸功能。这些影响在术前已有慢性阻塞性肺疾病或肺间质纤维化，并且肺功能明显异常的患者显得更为突出。更甚者不能耐受开胸手术。胸腔镜手术很大程度地避免了这些生理干扰，减少了由于胸部疼痛所造成的术后并发症。因而在肺功能不良的患者也有较好的耐受性。但是，胸腔镜手术中需要萎陷患侧肺组织，进行健侧单肺通气，所以患者呼吸功能能否耐受术中单肺通气仍是选择病例时需要认真考虑的问题。Mountain将肺功能分为3级：第1级：FEV1≥2、5L或85％预计值。第2级：介于1、3级之间。第3级：FEV1＜1L。肺功能3级的患者，胸腔镜手术需要慎重考虑。
　　3、循环系统：
　　由于麻醉对循环系统影响较大，对有严 重心脏疾患的病例，选择胸腔镜手术应慎重。有如以下情况，应推迟手术或经内科治疗病情控制后再酌情考虑手术。 ①近3个月内发生急性心肌梗塞者。②近期内有严重的心绞痛发作者。③全心衰竭伴心脏明显扩大，心功能Ⅲ级者。④有严重的室性心律紊乱者。
　　4、小儿病例：
　　一般认为，年龄小于6个月，体重小于8kg的婴幼儿不宜行胸腔镜手术。因为此时患儿胸腔狭小，呼吸频率过快，手术侧肺常不能完全萎陷而使手术操作发生困难。
　　5、合并严重传染性疾病：
　　如病毒性肝炎、艾滋病毒携带者。因为多数内腔镜摄像系统不能高温消毒杀灭病毒，目前尚无可靠的消毒方法。在不具备对这些患者提供专用设备的医院，应暂列为手术禁忌。
　　6、其他：
　　如既往有手术侧感染性胸膜疾病，考虑有严重的胸膜粘连；各种原因所致的气管、支气管严重畸形，无法行双腔管气管插管或单侧支气管插管者，均应视为胸腔镜手术禁忌证。
　　七、 胸腔镜术前准备
　　1、常规检查：
　　胸腔镜手术虽然创伤较小，但其对麻醉的要求与普通开胸手术一样，甚至更高；加之术中若遇到不能用胸腔镜处理的情况时 还需中转开胸手术。所以，胸腔镜手术前准备应象开胸手术一样受到重视。术前诊断检查既可帮助我们进一步了解病变的情况，又能了解有无伴随疾病及全身状况。 这会帮助我们在确定是否采用胸腔镜手术、手术方式以及手术日期等问题上作出较好的符合患者情况的决定。
　　① 病史和体格检查：全面而准确的病史采集是术前准备的第一步。除了询问主要疾病的病史外，还要详细了解患者的既往史。尤其是要了解有无胸部结核病史、胸膜炎 病史、胸部外伤史、手术史以及液气胸史等。因为这些疾病会改变胸膜腔的正常解剖，给胸腔镜手术带来困难或无法进行胸腔镜手术。另外，还要重视患者心血管和 呼吸系统的健康情况，了解能否耐受术中单肺通气和手术创伤。系统查体有助于诊断和发现伴随疾病，是术前准备又一重要内容，应予重视。
　　② 化验检查：术前常规血液、尿液及粪便检查，发现异常及时复查并查找原因，给予处理。如血红蛋白低提示贫血、营养差，术前可给予少量多次输血，使短期内血红 蛋白接近正常水平。这样便提高了手术安全性。水电解质检查若有异常应于手术前纠正。肝肾功能化验可帮助了解患者肝、肾两大脏器的功能状况及手术耐受力。由 于胸腔内出血本身不易自止，术前还要检查患者的凝血机能。患者术前近期内若有冠心病史，需做心肌酶检查。常规血糖检查，可发现一些无症状的Ⅱ型糖尿病患者 等。
　　③ 辅助检查：胸部x线检查是了解胸内情况快捷而有效的方法。根据病情需要，术前可进行胸透、胸片、断层片及CT检查。我们主张只要条件允许，术前都要做CT 检查。因为它能为术者提供更多的有关疾病和胸内结构的信息，为术前制订手术方案提供较充分的依据。术前心电图检查对了解心脏情况有一定帮助，必要时还可做 超声心动、心肌显像等检查。B超可检查胸腔积液情况及腹部脏器的情况。术前肺功能检查十分重要，除做总肺功能的各项测定外，有条件时还要测定分侧肺功能， 以便对患者手术耐受力有一个客观的估计。
　　2、精神准备
　　医护人员术前应耐心向患者介绍手术的必要性及可能出现的不适感，解除患者思想顾虑，增强手术治疗的信心，以便更好地配合胸腔镜手术治疗。
　　3、术前常规准备
　　胸腔镜手术前1日及手术当日的准备 与同类疾病的开胸手术前准备一样。若估计胸腔镜手术时间短，可不留置尿管。配血量也相对较少，根据具体情况可少量配血或不配血。因胸腔镜术中若遇不能用胸 腔镜处理的病变或并发症时，需要及时中转开胸手术，所以术前还应准备好开胸手术器械，以备急用。
　　4、术前呼吸功能估计
　　胸腔镜术后肺部并发症主要缘于 患者肺功能低下。胸腔镜手术虽然对患者肺功能影响较小，但术中需单肺通气，术后需放胸管，加之目前已开展经胸腔镜肺叶和全肺切除术等，对患者肺功能的要求也越来越高。术前肺功能检查，了解患者的肺功能状况，有助于胸腔医师客观地把握手术指征和制订出符合患者情况的处理方案。
　　八、胸腔镜术后处理
　　1、术后早期处理
　　术后患者应由麻醉师和外科医师一同护送至监护室或恢复病房，并与病房医护人员进行交接。术中特殊情况及术后特别的注意事项应重点交待。患者回病房后取平卧位，未完全清醒者将头偏向一侧，并立即检查各项生命指征，各种引流管连接及通畅情况。行心电监护 和（或）血液动力学监测。根据需要给予相应的供氧措施。然后每隔15min测呼吸、脉搏、血压、神志各1次。病情干稳和神志清楚后改30°斜坡卧位并适当 延长生命体征检查的间隔时间。同时注意观察胸腔引流量、色泽及引流气体情况。手术当日应保证输液通畅，调节好输液速度。若患者伴有高血压、哮喘、糖尿病等 慢性疾患，应给予相应的处理或预防性治疗。因为现代胸腔镜手术均需全身麻醉，而手术时间通常很短（常在1h以内），术后支气管吸痰、拔除气管插管和搬运患者等强刺激虽可使患者暂时清醒，但患者体内麻醉药物有一定的半衰期，当患者返回病房安静后，其体内的麻醉药物仍有可能再次造成呼吸抑制，尤其是那些年老体弱患者。因此对胸腔镜手术后患者更应强调密切观察呼吸和神志的重要性。
　　2、胸腔引流的管理
　　胸腔镜手术出血少，术后引流通常较少（恶性胸水除外）。拔除引流管的指征同开胸手术。一般可手术后48h内拔管。
　　3、术后止痛
　　胸腔镜手术的主要优点就是痛苦小。患者多可于手术后24h内停用麻醉类止痛药物。
　　4、并发症
　　胸腔镜手术创伤小，术后并发症 低于同类疾病的开胸手术。但作为一种新技术，尤其是在最初的临床应用阶段，发生手术合并症的机会可能多些。Strasberg等将内腔镜手术并发症分为：直接（如套管损伤）和间接（如心梗）两大类。Locicero将胸腔镜手术并发症分为术中和术后二大类。
　　胸腔镜手术并发症的种类基本同开胸手术，尤其在术后并发症方面，但也有其特殊性。
　　⑴麻醉并发症:
　　由于现代胸腔镜手术需要双腔支气管插管、单肺通气，其麻醉并发症较普通手术相对偏高，且多数并发症系 术中单肺通气所致。在气管插管时，若双腔管较细，则易插入支气管深部，气囊充气时易损伤支气管，造成支气管膜部撕裂等并发症。所以麻醉中应根据患者的身 高、性别等选用合适型号的双腔管；根据气囊压力充入适量气体。插管后用支气管镜检查插管位置能确保插管质量和避免上述并发症。另外长时间单肺通气可能产生复张性肺水肿。选用开放性胸壁套管和间断双肺通气，可避免这种并发症的发生。一旦发生复张性肺水肿，可参照内科急性肺水肿的处理方法治疗。单肺通气还能导致一系列心肺血液动力学变化和低氧血症等并发症。
　　⑵胸内充气的并发症:
　　胸腔镜手术 与腹腔镜手术的最大技术差异就是一般不用向胸腔充入CO2气体。但在有些情况下，向胸内充入适量CO2气体会有助于患肺的萎陷和手术操作。由于正常人体血 液动力学的稳定有赖于胸内负压，向胸内正压充入大量CO2气体会导致一系列生理变化及严重的合并症。比如，在正压下胸内CO2气体可通过受损的肺静脉进入 血液造成高碳酸血症或CO2气栓引起致命的心、脑后遗症；胸内正压还会导致血压、心律的变化和纵隔移位等。所以在胸腔镜手术中一般不要充CO2气体。若必 须充CO2气体时，要低流量缓慢充气，充气压力低于1、33kPa（10mmHg），流量小于1、5L/min，并且密切观察患者血液动力学变化、血氧饱 和度等。一旦发生充气所至的并发症，应立即排出积气，减少胸内压力，然后对症处理。
　　⑶手术操作并发症：
　　①放置套管的并发症：在胸腔镜手术中，套管所致并发症比较常见。常见并发症有套管刺伤肺实质或胸内其他脏器，套管放在胸膜外，套管损伤肋间神经、动脉、静脉等。套管损伤肺实质常发生在肺与胸壁紧密粘连时或放管时用力过猛，套管被推入胸腔深部。这种肺损伤可能有较严重的出血或漏气，必须先予以处理方能进行胸腔镜手术。若套管位置过低，可能放在膈肌下，这样会刺伤肝、脾等腹腔器官引起较严重并发症。这种情况尤其易发生在小儿患者。套管位置不合适或用力过大还可能损伤主动脉、心脏等胸内重要器官，引起致命并发症。所以术前要根据病变部位、手术种类和胸部X线结果，以及侧卧位时膈肌可能的抬高程度 等因素，设计胸壁套管位置。放置套管前先用手指检查切口处胸腔情况可减少或避免发生上述并发症。肋间神经、血管损伤是由于不正确的放套管操作所致。神经损伤会引起术后严重疼痛和感觉迟钝。放置胸壁套管的直径不要大于15mm，以避免增加神经损伤机会。肋间动脉和乳内动脉的损伤，若手术结束后尚未发现或有效处理则会发生威胁生命的大出血。这些并发症一般可以通过胸腔镜手术处理。用电凝抓钳或金属夹常可进行有效的止血。有时套管切口出血不易定位，处理较费时，可从切口中放入Foley导尿管，气囊充气后从切口加压外拉并固定，用气囊压迫暂时止血，待手术结束前再仔细处理出血。一般不需中转开胸止血。一旦出现严重的无法用胸腔镜处理的出血，则应毫不犹豫地开胸手术止血。
　　②器械损伤：手术器械使用不当或损坏也是较常见的并发症。术中器械破碎不但影响手术，而且可能在胸内残留器械碎片。已有剪刀等一次性或永久性胸腔镜手术器械术中破碎的报道。一旦发生类似情况，手术结束前摄胸片检查有无胸内残留器械碎片是值得推崇的做法。内腔镜缝合切开器(Endo-GIA)使用不当或超限度使用，易造成钉合不全、创面出血或切割欠佳等并发症。一定要按说明要求使用。出现创面缝合欠佳等并发症时，应及时补用一个好的内腔镜缝合切开器，将创面修补好。肺组织较脆，不宜使用较锐的器械或用力牵拉。一旦肺组织因器械使用不当出血、漏气应及时处理。检查有无漏气最好的方法就是水泡试验。
　　③胸腔感染：无菌性或可疑污染的胸腔镜手术一般不会发生术后胸腔感染。术后感染的常见原因有胸内感染灶切除术时防护不够，手术器械消毒不严以及术中无菌操作不合格等。其中更多见的原因是内镜器械有污染。所以，在胸腔镜手术中，一定要象常规开胸手术一样，认真对待器械消毒和无菌操作。一定要注意一台器械连续手术的间隙器械消毒处理。一旦发生胸腔感染，要像处理普通脓胸一样进行有效的脓胸引流，选用敏感抗生素，加强支持疗法。必要时可于急性脓胸期再次胸腔镜手术清除胸内积脓和沉积的纤维膜，放置胸腔冲洗管。
　　④术中出血和漏气：一般的出血或漏气可以通过电凝、氩气刀凝固、金属夹钳夹和缝扎等方法进行有效控制。若肺实质有很大的创伤可以用内腔镜缝合切开器控制出血或/和漏气。若有威胁生命的严重出血或经胸腔镜处理很困难的出血则应及时中转开胸止血，也可根据情况选用小切口辅助止血。
　　何谓胸腔境外科？
　　胸腔镜外科手术（电视辅助胸腔镜手术）使用现代电视摄像技术和高科技手术器械装备，在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创胸外科新技术，它改变了一些胸外科疾病的治疗概念，被认为是20世纪末胸外科手术的最重大进展，是未来胸外科发展的方向。电视胸腔镜手术和常规开胸手术有很大区别，难度要大得多。他通常是在3-4个1、5cm的胸壁小切口下进行。医生是看着电视用特殊的手术器械完成手术， 这就等于将医生的眼睛伸到了病人的胸腔内进行手术操作。所以，手术视野、病变显现、手术切除的范围以及安全性甚至好于开胸手术。电视胸腔镜手术对医生的要求更高更严格，必须经过严格的胸腔镜手术培训，能及时正确处理术中遇到的各种不同于开胸手术的意外情况。
　　胸腔镜手术的优点是什么？
　　1、手术创伤小：普通开胸手术的创伤很大，切口在 25cm以上，胸壁损伤严重，切断了胸壁各层肌肉，而且还要强行撑开肋间10-20cm，术后疼痛一直难以解决。胸腔镜手术一般在胸壁上开3个1、5cm 长小切口即可完成手术。部分疑难病例需辅助5-10cm小切口，但不必强行撑开肋间。
　　2、术后疼痛轻：普通开胸手术因胸壁创伤大，术后一周以上才能下床活动，胸痛可持续数月至数年，大部分失去体力劳动能力。胸腔镜手术后患者24小时即可下床活动，术后2-4周可参加体力活动。
　　3、病员住院天数缩短。
　　4、术后并发症少，对老年患者更安全。
　　5、美观，伤口小，大多数患者乐于接受。
　　一般医院都能做胸腔镜手术吗？
　　作为胸腔镜手术医生，首要的、也是必须的条件是：要具有扎实的开胸手术基本功，是能够独立开展常规胸腔手术的合格的胸外科医生。其次要掌熟练握胸腔镜手术的基本知识和基本技能，在正规的培训中心进行训练，才可能正确开展胸腔镜手术。由于认识层次和技术条件等问题的限制，电视胸腔镜手术在我国的发展还很不平衡，整体水平仍比较落后，所以最好到正规大医院做胸腔镜手术。
　　肺叶切除手术都能用胸腔镜做吗？
　　不是，胸腔镜肺叶切除手术的禁忌证有：⑴、全身情况不佳，或无法耐受单肺通气麻醉者；⑵、IIb～IIIb期的肺癌；⑶、肺的巨大真菌球；⑷、凝血功能障碍者。
　　哪些自发性气胸病人适合胸腔镜治疗？
　　1、自发性气胸、反复发作、次数2次以上；或者经过胸腔闭式引流后、仍然持续漏气；
　　2、年轻的自发性气胸患者、尤其是学生、由于升学、体育活动等关系、首次气胸发作也可手术、可以减轻心理负担；
　　3、偏远地区、高空作业、渔民、司机等特殊职业者、 因为一旦发作、危险性较大、所以首次气胸发作也应该手术；
　　4、两侧肺大泡患者、一旦双侧同时发生气胸、可能危及生命、也应该手术、可以同期手术、也可分期手术；
　　5、巨大肺大泡、由于压迫周围正常肺组织、即使不发生气胸、也会大大影响肺功能、也应该即早手术。