达芬奇机器人辅助下的膈疝修复术

　　【摘要】：目的总结利用达芬奇外科手术系统经胸行膈疝修补术的经验和体会。方法 在充分术前准备下，经气管插管全麻下以达芬奇外科手术系统对一例膈疝患者行经胸的膈疝修补术，还纳疝内容物，丝线缝合膈肌缺损。结果 手术顺利完成，历时1小时20分钟，术中未出现损伤肺、心脏及胸主动脉等副损伤，术后患者无发热、脓胸及血胸等并发症，术后第7天顺利出院，随访1月，无并发症发生。结论 经过充分术前准备，达芬奇外科手术系统能够顺利完成经胸的膈疝修补手术，手术创伤小、术后恢复快、安全性高。
　　【关键词】：达芬奇外科手术系统 膈疝 微创
　　达芬奇外科手术系统（da Vinci Surgical Systems）的诞生是续腔镜系统后的又一次外科微创改进，已经在越来越多的外科领域得到应用。我科近日完成一例在达芬奇外科手术系统下施行的经胸膈疝修补术，为国内首例，在国际亦未见详细报导，现总结其实施各细节及个人体会，以便与同道共勉。
　　1 、资料和方法
　　1.1  资料  患者丁某，男性，30岁，主因“左胸部刀扎伤10年，膈疝修补术后5年，反复胸闷1年余”入院，患者左胸部被刀扎伤后仅行胸腔闭式引流，出院后一直有腹部疼痛，5年前突然加重，在当地医院经腹行膈疝修补。1年来常有胸闷发生，在门诊拍摄胸部X片，见左胸部有占位，怀疑膈疝复发，收住院。
　　1.2  方法
　　1.2.1完善术前各项检查，特别是影像学检查，能够根据影像学资料详细了解膈疝的形态、部位。
　　图一：胸部X片显示肿物位于左侧胸腔底部
　　图二：胸部CT显示左胸前外侧占位
　　图三：冠状位CT扫描显示膈肌缺损位置
　　图四：上腹部CTA：胃网膜左动脉向上呈弧形进入胸腔。
　　1.2.2根据影像学资料术前在体表标记出病变部位投影。
　　图五：在体表标记出膈肌及肿物投影。
　　1.2.3根据病变部位确定达芬奇机器人光源及手臂位置。
　　图六：图片所示三个操作孔，从左到右依次为机械臂操作1孔（腋前线内侧2厘米第五肋间），光源孔（腋中线第四肋间），机械臂操作2孔（背阔肌前缘第七肋间）。
　　1.2.4摆放合适的患者体位，便于达芬奇外科手术系统患者平车部分的位置固定。 根据达芬奇外科手术系统工作原理及病变部位，患者取右侧卧位，达芬奇机器人系统从患者头部方向导入，其主轴与患者身体长轴呈角度约20度。
　　2 、结果
　　达芬奇外科手术系统能顺利完成膈肌修补手术。历时1小时20分钟，疝入胸腔内的部分大网膜及胃底被完全还纳入腹腔，缺损的膈肌以7号丝线通过达芬奇机器手臂缝合。术中未出现损伤肺、心脏及胸主动脉等副损伤，腋中线第七肋间留置胸腔闭式引流管一枚。术后患者无发热、脓胸、气胸及血胸等并发症，术后第7天顺利出院，随访1月，无并发症发生。
　　3 、讨论
　　达芬奇外科手术系统（da Vinci Surgical Systems）带来了外科手术的革命，开创了微创外科的新篇章，其联合高清晰的3D内窥镜技术、灵活的带关节的器械臂以及最先进的机器人技术于一体，从实质上延伸了外科医生的眼、手功能，并提供无与伦比的灵活性、准确性和操控性。本系统包括三个部分：外科医生控制台、患者平车和摄像系统平车。其在泌尿外科、妇产科、肝胆外科和心外科[1]已逐步得到应用。
　　达芬奇外科手术系统在胸外科领域的发展方兴未艾，国外已有通过达芬奇系统行肺叶切除、纵隔肿物切除、食管癌切除等报道[2]。在我国，由于引进较晚，开展病例尚少，欠缺临床经验，应用病例以良性病变居多。
　　充分的术前准备以及病变部位的精确定位是能够顺利完成达芬奇外科手术系统辅助手术的前提[2]。大部分膈疝患者手术采用经腹路径[3-4]，而本患者因曾行过经腹的膈疝修补术，考虑到可能会有腹腔的粘连，操作困难，故选取经胸路径修补。在术前完成的胸部X线、胸部CT平扫、腹部血管造影等检查，以多手段、多方位了解膈肌缺损部位、大小及与周边组织器官关系，为精确定位提供了有力保障。达芬奇外科手术系统虽然从形势上看也是通过胸壁戳孔，置入器械进行手术，似与胸腔镜系统无异，但是，一旦胸壁戳孔确定并置入机械手臂，术中若再次改变戳孔位置，将是比较繁琐的过程。另外，虽然达芬奇外科手术系统体内部分操作端为仿人腕关节设计，动作灵活，但庞大的机械手臂，在一定程度上限制了其体外部分的活动，若胸部戳孔距离设计过短或术中操作不当，则可能会出现机械手臂体外部分的相互碰撞，影响手术进程，或者使操作末端不能达到手术靶区。
　　通过本例患者的应用，结合达芬奇外科手术系统的设计原理，我们总结在操作过程中的需要以下5点体会：1、光源孔、手术靶区和患者平车部位的主轴要在一条直线上，从根本上保证机器人操作姿态的最佳舒适度。2、光源孔距离手术靶区至少要20cm，不能过长或过短，过长可能导致器械不能达到操作靶区，而距离过短可能导致机械手臂不能充分伸展，限制部分方向的移动。3、光源孔与其他操作孔布局最好呈“C”型弧线分布于胸壁，若空间不允许，至少要呈钝角，这样能减少机械手臂体外部分的相互碰撞几率。4、每个戳孔之间的直线距离至少要8cm，其目的同样是为了减少机械手臂体外部分的相互碰撞情况的发生。5、若单纯机器人操作困难，可在光源孔远端或每两个戳孔之间视情况做辅助孔，辅助孔内可置入胸腔镜器械进行辅助操作，特别是需要进行吸引操作时，辅助孔的开设尤为重要。当然，准确的手术靶区定位是以上5点能够得以顺利实施的前提。
　　在本例手术中，由于腹腔内容物多，相比较胸腔而言，压力大，在操作手臂有限的情况下，还纳疝内容物入腹腔较困难。我们在术前则充分考虑，将患者体位摆放为头高脚低位，并给予适当压力的人工气胸。疝囊与膈肌一经完全游离，其内容物则顺利还纳。
　　达芬奇外科手术系统在我国实施胸外手术的经验尚少，从本例患者的手术实施来看，全面的术前检查与合理的胸壁戳孔设计是能够顺利完成经胸膈疝修补术的重要前提条件。