Q1： 什么人易发肺癌（lung cancer）？
A1：通常我们说的肺癌即医学上的原发性肺癌（primary lung cancer），原发性肺癌系指起源于支气管黏膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。好发肺癌的高危因素是男性、年龄在45岁以上和吸烟大于400支/年。
Q2：肺癌有何病因和发病机制？
A2：虽然经过多年的研究，但肺癌的确切病因和发病机制迄今尚未完全明确，目前周俊医师主要认为与以下因素有关：
（1）吸烟。吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早，肺癌的死亡率就越高。中国是烟草大国！吸烟与其它环境致癌因素和职业因素相互作用，影响肺癌的发病率和死亡趋势。烟草烟雾中的致癌物多达40多种。戒烟5年后罹患肺癌的危险性才会明显降低，持续戒烟15年～20年后才会与终身不吸烟者接近。
（2）环境烟草烟雾。它被非吸烟者吸入，即为“被动吸烟”。环境烟草烟雾含有多种诱导突变和癌变的化学物质，有的物质含量（如亚硝酸、4-氨基联苯和苯并芘）甚至超过吸烟。
（3）空气污染。它包括室外大气污染（如PM2.5等）和室内空气污染（如中国烹饪的油烟等）。大气污染的种类繁多，一般认为元凶就是石油、煤等石化燃料使用后产生的多环碳氢化合物和苯并芘。
（4）室内的氡气。氡气（Rn）及其α衰变后的产物都会引起肺癌的发生。
（5）职业因素。我国已经确定铬盐制造业和（工作场所）石棉、氯甲醚、砷、焦炉逸散物所导致的肺癌是职业病。
（6）肺部慢性疾病。有研究显示肺结核、矽肺、慢性支气管炎和肺气肿等慢性肺部疾病患者中肺癌的病例数高于一般人群。也有多个队列研究显示COPD是肺癌发生的独立预测因子。
（7）饮食与营养。多吃新鲜蔬菜、水果和胡萝卜会减少各种病理类型的肺癌发生。饮食结构不良造成的（某些）营养过剩或不足均与肺癌相关。
（8）遗传易感性。大量的证据支持肺癌的发生中存在遗传因素。目前，肺癌的主基因尚未确定。其候选基因主要包括与致癌原代谢（如尼古丁代谢中的CYP1A1和GSTM1基因）、DNA修复和α1-抗胰蛋白酶有关的基因，其多态性可能影响着肺癌发生的个体易感性。
Q3：肺癌的病理可分成几类？
A3：WHO的2015年肺癌病理学分类将原发性肺癌恶性上皮来源肿瘤大致分为以下十类：
腺癌（adenocarcinoma）、
鳞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、
神经内分泌癌（neuroendocrine tumors）、
大细胞癌（large cell carcinoma）、
腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）、
肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma）、
癌肉瘤（carcinosarcoma）、
肺母细胞瘤（pulmonary blastoma）、
唾液腺型癌（salivary gland tumors）和其他和未分类癌（other and unclassified carcinoma）。
其中0代表良性肿瘤；
1代表交界性或生物学性质不明；
2代表原位癌和高级别上皮内瘤变（Ⅲ级）；
3代表恶性肿瘤。
WHO的2015年肺癌病理学分类较WHO的2004年分类有一定的调整，后者原来的分类如下：
鳞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、
小细胞癌（small cell carcinoma）、
腺癌（adenocarcinoma）、
大细胞癌（large cell carcinoma）、
腺鳞癌（adenosquamous carcinoma）、
肉瘤样癌（sarcomatoid carcinoma）、
类癌（carcinoid tumor）
和唾液腺型癌（salivary gland tumors）等。
Q4：通常有了哪些症状需要考虑可能得了肺癌？
A4：肺癌早期可无明显症状。现在国内各种体检和肺癌筛查机制的兴起，对于肺内偶发瘤（incidentaloma）的检出是明显增多，同时肺癌癌前病变（premalignant lesions）和早期肺癌也相应检出增多，这时周俊医师需要进一步的检查手段进行鉴别诊断病变的良恶性。
当患者出现以下症状时，要考虑肺癌发生的可能性：
（1）咳嗽，肺癌引起的多为刺激性干咳、阵发性呛咳和无痰或少量白粘痰的咳嗽。
（2）咯血（注音：ka xue），肺癌侵犯支气管或肿瘤坏死致小血管破溃，从而反复出现痰中带血或血丝痰，它与上消化道引起的呕血在量上有很大的区别，后者量大且病情往往比较凶险。
（3）胸痛，肺癌侵犯壁层胸膜或胸壁时，可以引起相应部位持续性疼痛，这与周围型肺脓肿尚未明显坏死的结节难以鉴别（记得有一位教授正是肺脓肿炎症累及胸膜致胸痛，等不及抗炎就切除了，个人认为无故挨一刀比较惨烈）。
（4）发热，肺癌也可引起发热，往往见于肺癌远端的阻塞性肺炎，由于致病因素未清除，从而病情迁延反复，有时肺癌瘤体十分细小，并不完全阻塞大支气管，直径在1 cm以下，这时更应该进一步排除肺癌的可能性。
（5）胸闷气短，这在慢性阻塞性肺疾病的基础上发生的肺癌，该症状对于患者来说比较有隐蔽性。一般情况下，肺癌在支气管内生长致气管狭窄或压迫主支气管，会出现胸闷气短；而当肿瘤转移至胸膜时，癌细胞刺激胸膜产生大量的顽固性胸水压迫肺实质也可引起胸闷气短。
临床上对于呼吸道疾病抗炎两周后不能患者，而患者又有痰中带血、刺激性干咳，或者是症状不但没改善反而进一步加重，应高度警惕肺癌存在的可能性。对于恶性肿瘤终归是“早期诊断、早期治疗”为最好，肺癌也不例外。
Q5：出现哪些症状说明肺癌可能已经出现明显侵犯或转移？
A5：（1）前面周俊医师提到肺癌侵犯胸膜出现大量血性胸腔积液出现胸闷气短。
（2）当出现持续性剧烈胸痛时，考虑为肺癌侵犯胸膜及胸壁。
（3）当出现面部、颈部水肿等上腔静脉综合征表现时，考虑为肺癌严重压迫或是侵犯上腔静脉。
（4）当患者出现声音嘶哑时，考虑为肺癌侵犯纵隔内绕主肺动脉窗的左侧喉犯神经。
（5）当患者出现剧烈胸痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，或／和出现同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内馅、面部无汗等颈交感神经综合征表现时，考虑为上叶尖部肺癌（pancoast tumor，即肺上沟瘤）侵犯第一肋、锁骨下动静脉、臂丛神经和颈交感神经等。
（6）皮下触及结节或肿块时，考虑为皮下转移。
（7）当患者出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经症状或体征时，考虑为脑转移。
（8）当出现持续性骨痛、碱性磷酸酶或血钙升高时，考虑为骨转移。
（9）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、肝功能异常、LDH或胆红素升高时，考虑为肝转移。
（10）其他脏器若出现相应异常症状，应考虑血行转移所致的可能。
（11）当出现全身性的内分泌症状时，要考虑时肺癌引起的内分泌副瘤综合征，这在周俊医师有关小细胞癌的《【一问一答，通俗易懂】十问小细胞癌（一） A3》一文中有更为详细的描述。
Q6： 考虑肺癌的患者可以选择哪些影像学检查方法？
A6：早期发现肺癌：以前是X线胸片（5％～15％），现在仍是重要的筛查工具.不过随着国内物质条件的不断改善，在经济状况稍好的地区，CT特别是低剂量CT已成为首选肺癌筛查工具。
诊断肺癌：CT是目前最重要的手段，它不仅可以检查病变所在部位、累及范围，大致区分病变的良、恶性，还可以在CT引导下穿刺活检进行组织细胞学检查。
纵隔的淋巴结转移：PET/CT的敏感性和特异性（分别为78％和81％）较CT（敏感性为40％～65％，特异性为45％～90％）高，但价格昂贵，除了少数城市一般都不在医保报销的范围内，目前不推荐常规使用。
腹部、腹膜腔和腹膜后淋巴结转移、锁骨上窝淋巴结转移、邻近胸壁的病变或胸壁的转移病变：可用超声（最常用为B超）检查及活检，此外超声还常用于抽胸水。
脊柱、肋骨以及颅脑的转移：选用MRI检查，MRI增强检查是对颅脑转移最好的检测方法，此外对肺癌的临床分期有一定的价值。SPECT/CT的骨显像（即老百姓常说的ECT）也是肺癌骨转移的常规检查。
肺癌术后随访：X线胸片为首选的检查方法。
Q7：肺癌术前内窥镜检查改如何选择？
A7：诊断肺癌：纤维支气管镜检查技术是最常用的方法，它可刷检、活检和支气管灌洗；而胸腔镜能对穿刺活检无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节进行并在切除以明确诊断，此外胸腔镜还可对中晚期肺癌提供有力的帮助。
淋巴结分期：纵隔镜是目前评估肺癌纵隔淋巴结状态的金标准，尽管CT、MRI和PET/CT的N分期对临床有很大帮助，但是仍不能取代纵隔镜的诊断价值。经纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-TBNA）能对肺癌的N1和N2提供安全可靠的精确病理诊断，而经纤维支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（TBNA）可精确的对治疗前的肺癌进行N2分期，其敏感性为92.3％，特异性为100％。
Q8：肺癌术前还有哪些其它的临床检查吗？
A8：痰细胞学检查：最简单的无创性诊断方法之一，连续涂片可提高阳性率约达60％。
经胸壁肺内肿块穿刺针吸活检术（TTNA）：在CT或超声引导下活检，敏感性和特异性均较高。
胸腔穿刺术：主要用于胸水的细胞学诊断。
胸膜活检术：主要用于胸腔穿刺术阴性结果后，提高阳性检出率。
浅表淋巴结活检术：病理诊断判断分期，指导临床治疗。
Q9：目前肺癌术前常用的血液生化及肿瘤标志物检查有哪些？
A9：血液生化检查：主要用来检测Q4中肺癌骨转移和肝转移的血生化指标异常。
血液肿瘤标志物检查：目前周俊医师介绍以下常用的四个指标用来参考。
（1）癌胚抗原（CEA）主要用于判断肺癌预后及对治疗过程的监测，30％～70％肺癌患者血中CEA有异常，但主要见于晚期肺癌患者。
（2）神经特异性烯醇化酶（NSE）主要用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测的首选标志物，敏感性为40％～70％，特异性为65％～80％。
（3）细胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）主要用于肺鳞癌的诊断，敏感性可达60％，特异性可达90％。
（4）鳞状细胞抗原（SCC）主要用于肺鳞癌疗效监测和预后判断，肺鳞癌患者血清中的SCC阳性率为39％～78％。
当然随着科研不断进步，肺癌的血液肿瘤标志物已有很多，在此我周俊医师不一一列举，如有兴趣者可阅读相关专著。
Q10：CT检出肺结节，但临床其它检查均阴性该如何是好？
A10：临床上应该多次痰检，若高度怀疑肺癌者，可行纤支镜活检或胸壁肺内肿块穿刺针吸活检。
美国Fleischner学会推荐实性孤立性肺结节（SPN）患者的随访方案如下：SPN直径≤4 mm时，低危患者无需随访，高危患者在12个月时随访；SPN直径5～6 mm时，低危患者在12个月时随访，高危患者在6～12个月和18～24个月时随访；SPN直径5～6 mm时，低危患者在6～12个月和18～24个月时随访，高危患者在3～6个月、9～12个月和24个月时随访；SPN直径＞8 mm时，低危和高危患者均在在3、9和24个月时随访，均可考虑行增强CT、PET-CT以及穿刺活检。更多肺结节处理细节参见周俊医师《【一问一答，通俗易懂】发现了孤立性肺结节怎么处理？》
参考文献：
陈岗. 肺癌病理学分类（WHO，4th，2015）讲座PPT. 复旦大学附属中山医院病理科.
刘鲁明 主编. 肿瘤科疾病：临床诊断与鉴别诊断. 科学技术文献出版社, 2005年版.
苗建军 名誉主编. 韩树俊，陈继理 主编. 肺癌细胞病理学：抗酸染色图谱. 科学技术文献出版社, 2014年版.
