Q1：我的体质容易发生含碘造影剂过敏吗？
A1：下面我提到的都是容易发生过敏的危险因素，具有这些危险因素并不是说一定导致过敏的出现，但是有这些情况之一要高度注意任何过敏反应的出现。首先是年龄因素，婴儿和大于60岁的患者更易发生过敏。第二是性别因素，女性较男性更容易发生过敏。第三是基础性疾病因素，如哮喘、心脏病、脱水、肾病、糖尿病和糖胖症（即糖尿病肥胖症= Diabesity），易发生过敏样/特异质反应。第四是血液性疾病因素，如多发性骨髓瘤、镰状细胞贫血和红细胞增多症等。第五是药物治疗因素，如正在使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、白介素-2（IL-2）、beta受体阻滞剂（β-blockers）和双胍类药物（降糖药）等。第六是造影剂相关因素，如一次性超过20 mg碘、高快注射率、动脉内注射和以前有造影剂反应等若以前出现过造影剂反应，再出现副作用的可能性为8％～25％，而以前出现的造影剂反应是真的过敏发应，则再次发生的风险将达100％。
Q2：我有造影剂过敏的高危因素，可以提前预防吗？
A2：目前，在国内外的临床工作中造影剂测试剂量和强制性检查前用药已经很少见了。但是在静脉内注射造影剂时，以前出现过过敏反应或现在危险程度增加的患者需要在检查前用药预防。检查前用药主要是使用糖皮质激素和抗组胺药，推荐剂量如下：【糖皮质激素三者选其一】强的松在造影剂注射前13小时、7小时和1小时各口服50 mg；氢化可的松在造影剂注射前1小时静脉内注射200 mg；甲基强的松在造影剂注射前12小时和2小时各口服32 mg；【选择性使用抗组胺药】苯海拉明在造影剂注射前1小时或口服、或静脉内注射、或肌肉内注射50 mg。糖皮质激素有相对禁忌症：活动性结核、糖尿病、消化道溃疡病、急性淋巴母细胞白细胞和非何杰金氏淋巴瘤。
【注：海鲜过敏的患者更易发生造影剂反应，但这更可能是由贝类海鲜与含碘造影剂形成的交叉反应所致，而非患者固有的过敏体质。这个与哮喘患者更易发生含碘造影剂反应同理】
Q3：究竟含碘造影剂会发生哪些过敏？
A3：含碘造影剂反应可分为两类：一类是过敏样反应或特异质反应，另一类是非过敏样反应。含碘造影剂反应可以是其中任何一类，也可以两类同时发生。
（1）顾名思义，过敏样/特异质反应是那些确切病因仍不为人知的反应，它们就像过敏反应。它的机制可能是酶诱导反应导致组胺和5-羟色胺等血管活性物质释放以及生理级联激活并最终激活补体系统。
过敏样/特异质反应是最常见的造影剂副作用，它可能有严重的并发症，偶尔可致命。这些最常见于前面提到有基础性疾病因素，而在造影剂注射前出现的焦虑、不安和恐惧与注射剂量毫无关系，但也可引起此类反应。此类反应相关的症状可呈轻度（皮疹、瘙痒、流鼻涕、恶心和呕吐）、中度（持续性轻度症状、面部/咽喉水肿、支气管痉挛、呼吸困难、心动过速或心动过缓）和重度（危及生命的心律失常、低血压、咽喉水肿、肺水肿、癫痫发作、昏厥和死亡）。
（2）非过敏样反应被认为是造影剂能破坏身体内环境特别是血循环所致，也被称为生化毒性反应或非特异质反应。此类反应取决于造影剂的物理特性，如电离度（即在血循环中形成自由离子，进而干扰神经或心肌活动相关的电荷）和渗透压（可导致液体量的大量转移）。碘浓度的升高也可增加非过敏样反应的风险。造影剂的注入的量和路径亦可增加非过敏样反应的可能性（大量或动脉内注射更可能造成这类反应）。
含碘造影剂形成的生理改变最常影响心血管系统、呼吸系统、泌尿系统、胃肠道系统和神经系统。非过敏样反应的症状有身体暖热、口腔金属味、恶心、呕吐、心动过缓、低血压、血管迷走神经反应、肾病和延迟反应。
【注：在临床工作中，由于我们患者人数数量多，因此我们经常会遇到CT增强患者出现轻中度药物过敏的情况，令我们高兴的是我碰到的患者都很善解人意，其中不少患者并非学医，但对于这种过敏反应的情况很是清楚，而且还能对其原理能说出个一二三四，同时他们也就能由衷地宽容和理解医生治病救人所面临的进退两难的困境。其实这正是我们医务工作者们的终极追求，目前国内的医疗环境医生真的是不求感谢，但求理解。】
Q4：含碘造影剂的渗透压不同造成的副作用会有什么差异？
A4：含碘造影剂的副作用象其它所有的药物一样，不能完全避免它们的风险和副作用的发生。高渗造影剂的副作用发生率为5％～12％，而低渗造影剂则为1％～3％。高渗造影剂的轻中度造影剂副作用发生率为6％～8％，高于低渗造影剂0.2％的发生率，但是重度造影剂副作用发生率二者相仿。使用高渗造影剂时更常发生过敏样反应，而低渗造影剂则更易发生心血管失代偿。
在讲到含碘造影剂的渗透压时，我觉得有必要给大家简单普及一下含碘造影剂的分类以及它的化学性质。
含碘造影剂根据渗透压可分为高渗性、低渗性和等渗性造影剂，若依据其电离度则可分为离子型造影剂和非离子型造影剂，其中只有非离子型造影剂有等渗性造影剂。
造影剂一般较血液、血浆和脑脊液更稠厚（即粘稠度更高）、有更大的渗透压（即每千克水含有更多的分子）。而粘稠度和渗透压在形成造影剂的副作用时起到一定作用。造影剂的电离度则是指一个分子分解成为一个阳离子和一个阴离子时可导致每千克水含有更多的分子，从而提高造影剂的渗透压。非离子型造影剂不具有电离性，因此它较离子型造影剂渗透压更低。
高渗性造影剂的渗透压是正常血浆的5～8倍，低渗性造影剂的渗透压是正常血清的2～3倍，而等渗性造影剂与血液、血浆和脑脊液具有相等的渗透压因而使用率正在不断上升。2012年Davenport等的大宗数据研究发现37oC恒温造影剂对于静脉内注射速率低于6mL/s的300 mgI/mL含碘造影剂不影响造影剂的副作用发生率，而对于更粘稠的370 mgI/mL含碘造影剂则明显降低造影剂外渗和总的副作用发生率。
Q5：我做增强CT时发生了造影剂外渗是怎么回事？该怎么治疗啊？
A5：造影剂外渗是临床工作中最常见的副反应之一，无论是手推【随着经济条件改善此种方法已经越来越少了】，还是使用高压注射器，约有0.1％～0.9％的病例会出现造影剂外渗。老年患者、婴儿、儿童、意识改变的患者和有潜在血管性病变的患者更易发生造影剂外渗。少量的造影剂外渗一般会形成皮肤局限性炎症反应，不会有严重的后遗症。大量的造影剂外渗（50～75 mL）可因化学毒性或由此引起的腔室综合征而导致的组织坏死。
患者常表现为注射部位持续性的灼烧感和水肿。看患者注射部位远端的是否有脉搏并记录初始水肿和红斑的程度在早期治疗时是非常必要的。少量的造影剂外渗可进行注射部位按压以避免外渗加重，立即用50％的硫酸镁和地塞米松湿敷，嘱咐患者抬高患肢，促进静脉回流以利吸收。持续性水肿、疼痛和皮肤颜色不能恢复正常者，需请外科医生会诊进一步处理。造影剂外渗在使用高渗造影剂时更常见，前面提到37oC恒温造影剂可减低外渗的发生率，特别是冬天更能减低总的副作用发生率。
【注：患者挂盐水的针头直径都在20G以下（如一般为更细22G），而增强CT高压注射造影剂要求的针头直径都比静脉滴注的针头更粗大，都在20G及其以上（如5 mL/s以上速率的CTA一般使用18G）。若用挂盐水的针头注射高压、高速的造影剂，往往会出现针头脱落或造影剂外渗。】
Q6：含碘造影剂会导致严重的肾病吗？
A6：含碘造影剂诱发肾病是指患者注射造影剂后出现肾衰，其血清肌酐水平高于0.5 mg/dL或者是高于1～3天内基线的50％。含碘造影剂诱导的肾病基本上从不发生于肾功能真正正常的患者。但是，造影剂注射前肾功能异常的患者可发生含碘造影剂诱发肾病，其发生率为2％～7％。一般不严重，常在造影剂注射后4～7天内会恢复正常，但持续性血清肌酐水平的上升是不正常的，它可进展为终末肾。造影剂诱发肾病的病因有肾脏血流动力学改变导致的肾血管收缩或造影剂直接诱发的肾小管毒性。
造影剂诱发肾病的主要风险因素有老年人、抗生素（氨基糖苷类如庆大霉素）、心血管疾病、化疗、胶原血管病、血清肌酐水平上升（1.3～2.0 mg/dL）、脱水、糖尿病（胰岛素依赖>2年；非胰岛素依赖>5年）、NSAIDs、异型蛋白血症（如骨髓瘤）、肾病和肾移植等。具有以上风险因素时，在静脉注射造影剂之前必须就造影剂肾毒性的风险和益处进行仔细斟酌和平衡。一旦发生造影剂诱发肾病交给肾内科医生处理为最佳。
非胰岛素依赖的糖尿病患者在进行双胍类药物治疗时发生造影剂诱发肾病的风险极高。这类患者在注射造影剂后必须立即终止服药，只有在医生的监督下确认肝肾功能正常48小时后再重新开始服药。
【注：在确认含碘造影剂诱发的肾病时应该注意以下几点：首先，这种肾病实际上仅发生于那些在造影剂注射前肾功能异常的患者。第二，临床上使用的参数并不完全准确，因为血清肌酐水平会随着年龄、肌肉量和性别不同而不同。一个20岁的男性或女性的正常血清肌酐值为1.2 mg/dL，这意味着肾小球滤过率的正常范围是60～120 mL/min，更可能靠近甚至高于100 mL/min。而同样的血清肌酐值，对于一个50Kg的80岁女性来说却对应于肾小球滤过率的明显下降，甚至低于40 mL/min。这种差异的出现是因为肾小球滤过率随着年龄增长而下降，同时肌肉产生的肌酐产物也在下降。简而言之，血清肌酐值是一个合理的筛查参数，因为它不贵而且检查方便，但是它不是特别准确。实际上，很多医院常规都会做血清肌酐清除率和血清肌酐水平检查，这是因为含碘造影剂诱发的肾病的诊断不仅是肾小球滤过率这个值，而是需要综合考虑伴发的危险因子如脱水、手术和其它肾毒性物质的应用。】
Q7：肾功能不好的病人可以做增强CT吗？含碘造影剂诱导的肾病可以预防吗？
A7：可以。含碘造影剂诱导的肾病基本上从不发生于肾功能真正正常的患者。对于大多数肾功能非常差的患者（如肾内科需透析的患者），为了消除含碘造影剂诱发肾病的影响，在增强CT后都会做透析。在一项超过600名患者的研究中发现做过心脏导管造影后血清肌酐水平均上升的患者，仅7名患者需要透析，而需永久性透析的患者则仅3人。
预防含碘造影剂诱导的肾病第一步就是多喝水。在注射造影剂前12～24小时内可让患者多喝几升水。但是在增强CT检查临近时喝水是不行的，或因为患者自己不能喝水，或因为患者需要镇静或麻醉而喝水是禁忌征。这样，静脉输液是补液的实际而又很有效的途径。静脉补液的方式推荐为每小时每公斤体重至少1 mL正常生理盐水，在造影剂注射前12小时和后12小时共24小时内持续性补液。记住一点，患者往往都不能充分地给自己补充足够的水分，因此如果可行的话对有肾病风险的患者在造影剂注射前12小时都应该开始静脉补液。有证据表明正常的生理盐水比半正常的生理盐水更有效。最近有研究显示使用碳酸氢钠补水相对正常生理盐水（氯化钠）能更有效地降低含碘造影剂诱发肾病的发生率。新的试剂如非离子型等渗造影剂（如Visipaque）和N-乙酰半胱氨酸（N-acetyl cysteine，n-AC）具有广阔的应用前景，后者既是血管扩张剂，又是自由基清除剂。当然，还有一些其它阻止或弱化肾病发生及其严重程度的方法，这里就不一一列举了。
Q8：什么是含碘造影剂的延迟反应？
A8：在注射含碘造影剂1小时～7天的时间里发生的造影剂副作用，我们称之为迟发性过敏反应。2003年国外有文献报道发生延迟反应的患者约占2％，而国内临床目前我们见到的迟发性过敏反应的比例应该明显低于此数据。常见的迟发性过敏反应呈流感样症状（如发热、寒颤、皮疹、瘙痒和恶心），相对少见的腮腺炎、关节痛和情绪抑郁。当然这些症状看起来根本与造影剂毫无关联，但是皮疹肯定要归咎于造影剂。迟发性过敏反应更常见于用IL-2化疗和使用非离子型二聚体造影剂（即前面讲到的等渗造影剂Visipaque）的患者。这些过敏反应一般会自行消退，临床治疗主要是支持治疗：头痛就镇痛，发热就退热，强直就镇静，低血压就输等渗液。
Q9：孕妇或哺乳期妇女做增强CT时造影剂副作用大吗？
A9：怀孕期间静脉内注射含碘造影剂的安全性至今不明确，但造影剂能通过胎盘进入胎儿循环系统以及造成甲状腺疾病已经毋庸置疑。目前，有非常低的造影剂可进入胎儿循环已经得到认可，且其中非常少一半确实可被婴儿吸收。因此，孕妇只有在可能的获益明显超过风险时，才考虑行静脉内注射含碘造影剂进行检查，不然一般都考虑超声和MRI。任何选择性检查要求行静脉内注射含碘造影剂都应该推迟至产后。尽管哺乳期妇女在注射造影剂后可以停止哺乳24小时，但这种操作的基础仍存有疑问。
Q10：儿童做增强CT时造影剂副作用大吗？
A10：儿童的造影剂反应常常是过敏样反应而且是轻度的，低渗造影剂的发生率为0.18％，而高渗造影剂为3％。儿童的造影剂反应比成人更难检出，而儿童又不能述说清他们的症状。儿童的造影剂反应的处理与成人相仿，但是要特注意适合年龄的剂量，家长要经常检测小孩的体重，以配合医生相应的应用表格和设备来确定注射剂量。
