先天性心脏病：室间隔缺损治疗的合理选择（三）

室间隔缺损（VSD）是所有先天性心脏缺陷中最常见的一种，可单独发生或与其他心脏畸形一起发生。病情的严重程度一般与缺陷的大小和位置有关。
1.室间隔缺损的自动关闭：
室间隔缺损的自动关闭率高于心房缺损，所以室间隔缺损的比例在成人先天性心脏病患者中较高。除了因为症状比较明显，室间隔缺损可能更容易早期发现外，相当一部分室间隔缺损的自动关闭也应该是一个原因。
从缺损的大小来看，中小尺寸的心室缺损，尤其是小于5毫米的心室缺损，更有可能自动关闭；从缺损部位来看，心肌型心室缺损最有可能自动关闭，其次是膜周型心室缺损，而东方人较常见的双尖瓣下心室缺损几乎没有自动关闭的可能。
一种特殊的自然闭合方式是膜周室缺合并室间隔瘤的形成，室间隔瘤是由三尖瓣组织、附属组织或其他纤维组织粘附在室缺边缘形成的凸向右心室的囊状结构，可以减少分流，甚至完全闭合室缺。
室缺的自动闭合一般在1岁以内比较常见，随着年龄的增长而减少，5岁以后自然闭合的几率很小，但也不是绝对不可能。
缺陷大小在3毫米以下的心室缺损一般不会对患儿的生长发育产生明显影响，也不会加重或诱发呼吸道感染，所以可以不用积极治疗。临床上有人担心此类患者是否有感染性心内膜炎的风险。其实，在抗生素使用如此广泛的今天，感染性心内膜炎的几率已经非常小了，而且是微乎其微，一般不会达到不用药的程度。也有的病人因为自己或家人的心理负担而坚持治疗。
2.介入治疗：
一般来说，3年以上、缺损大小为3-14mm的膜周型（或有室间隔瘤形成）和肌性心室缺损，可以采用非开胸介入治疗。
关于室间隔缺损是否可以进行介入治疗，国内外都有一些争论，主要原因是应用进口的Amplatzer室间隔缺损阻断器后，约有4%的患者出现房室阻断，而使用国产阻断器则很少出现这种情况（不到1%，低于手术治疗）。现在认为这是阻断器结构设计上的缺陷。进口封堵器只有偏心脐，而国产封堵器有偏心型、对称型、细腰型等，可根据不同情况选择。
3.手术治疗：
适用于各种类型的室间隔缺损，缺点是仍有手术瘢痕和体外循环问题。
二尖瓣下室间隔缺损在大多数情况下需要早期手术，因为它不能自愈，容易出现早期肺动脉高压，影响孩子的生长发育。
4.补片治疗：
对于心肌室缺损，由于其位置特殊，缺损周围有大量的肌束，补片不易修复，常规介入治疗不易建立轨道，易导致组织损伤。近年来，一些单位开展了婴儿非限制性心室缺损的内外科镶嵌治疗，如开胸、直视、右室游离壁穿刺封堵心室缺损，或体外循环封堵心室缺损，或在完成复杂心脏畸形手术的同时封堵心室缺损，进一步提高了此类心室缺损治疗的安全性和有效性。
此外，近年来，国内一些医生采用心脏直视下经右室游离壁穿刺置入Amplatzer阻断器，封堵膜周心室缺损，并称之为镶嵌式治疗方案。这种治疗方法虽然避免了体外循环，但在外周穿刺血管封堵心室周围缺损的技术已经非常成熟的今天，这种方法值得商榷。