容易被误诊的 "神秘杀手"：胃食管反流病

　　健康愉悦和安逸舒适的生活质量已成为人们的时尚追求。然而，曾几何时，有多少人在进餐后以至非进餐时出现了烧心和返酸现象；又有多少人在餐后、餐中、睡眠期间或晨起时发生轻重不等以至剧烈的咳嗽、咳痰（包括所谓“晨湿”）甚至哮喘样发作（有些病人居然多次住院，被当做“支气管哮喘”进行了长期而毫无效果的治疗）；多少人长期被不同程度的咽部异物感所困扰，甚至因夜间呼吸不畅或不自主（或刺激性）的咳痰、咯痰所惊醒（为此，常年不得安睡），而莫名其妙地被迫居于端坐或直立位；还有多少人因返流物喷射或误吸造成肺炎、呼吸困难甚至窒息，好不惊险。
　　这一切现象，常来自一个我们既熟悉又陌生、似知晓却乏于了解的疾病――胃食管返流病（Gastroesophageal reflexdisease，GERD），此乃一种胃、十二指肠内容物返流入食管所引起的病症，它可导致食管黏膜糜烂、炎症、溃疡以至癌变。
　　在西方人群中，约7％～15％的人群有胃食管返流症状 医学 教育网搜集整理。在美国约有1900万成人患有胃食管返流病,多需内科治疗。其中，每年有7万人为此病接受各种手术治疗，美国每年用于治疗GERD的费用达1900亿美元。 此病发病率随年龄增长而增加，40～60岁为发病高峰年龄。目前，人们认为我国该病的发病率明显低于国外，其原因很可能与医务界对此病的认识和重视不够有关，或只注意到胃灼热和返流，而没有意识到相当数量的病人所表现的咳嗽、咳痰、气短以至“哮喘”、“冠心病”等一系列症状竟也由该病引起。但在此要特别提出，国内潘国宗等于1999年已曾报道北京、上海两地的有关GERD的流行病调查研究，表明GERD症状的发病率为8.97％，经内镜或24小时pH监测证实为GERD的发病率为5.77％，经内镜证实有反流性食管炎的为1.92％。
　　GERD患者有烧心、泛酸等不适，症状可长期存在，从而严重影响患者的生活和工作质量。当病人出现了食管外表现，尤其是呼吸道并发症时，如哮喘样发作（但不是哮喘，而且按哮喘常治不好），则可危及患者的生命。当这些患者要接受外科手术时，其突出的症状可使病人难以接受手术，尤其是当GERD病人合并严重的呼吸道并发症时，更是如此。再者，在全身麻醉时，由于平卧时间长，在GERD患者的咽喉部可能会积存不少返流物，在拔除气管插管时，仅仅由于返流物的残存或误吸就可能发生危险，或在术后发生肺炎。但如手术前能识别本病，在手术前给患者予2~4周的中子泵抑制剂类的治疗，虽为举手之劳但效果十分之好；在麻醉时如能事前知晓此病、引起特别重视和给予相应处理，显然可提高手术的安全性。此外由本病引起的所谓Barrett’s食管，则为一种癌前状态，应充分引起注意。
　　患者只要能得到正确的诊断，以调节生活方式和用恰当的内科治疗常可得到较好的疗效。在效果欠佳或病人不能坚持长期服药时，还可以给予手术或腹腔镜治疗。笔者特此对此种似乎已被人们了解、但事实上迄今仍常被人们忽略的GERD病的临床表现，尤其是尚为国人所罕知的食管外表现，以及有关此病治疗的新进展作简略的介绍，以引起人们的充分重视。
　　医学诊断
　　GERD的特殊之处在于返流物可到达咽部时，形成细微颗粒或雾状物体，从而被喷入喉头，以至吸入气管、支气管和肺部，导致严重的咳嗽、咯痰和呼吸困难。GERD可继发癌前病变（所谓Barrett's食管）则是发生食管腺癌的危险因素，由其所引起的消化不良症候群则不言而喻了。
　　因而在诊断时除应将烧心和返酸列为GERD的典型症状外，还必须寻求其不典型的表现，也即所谓食道外症状，如慢性咳嗽、声音嘶哑、咽部异物感、打鼾、夜间窒息和/或进食不当时诱发的发作性呼吸困难以及哮喘样发作等表现。
　　精确的诊断方法有食管动力测定法，可以明确食管下端（也包括上端）括约肌是否松弛和食管蠕动功能是否低下；24小时食管酸度连续监测法可以明确在直立和仰卧位时返流的次数（pH<4的次数）、最长返流时间和该返流确切地发生于何时（夜间某时）以及评分结果（正常在22以下，高者可达80以上）；胃镜检查可以明确有否食管炎及其严重程度，并除外（或发现）胃肿瘤、溃疡和膈疝等病变；多频道腔内阻抗（mii）检查结合食管酸度测定，可发现一种更难诊断和治疗的非酸性食道返流。< p="">
　　治疗GERD的目的在于控制病人的症状、治愈食管炎、减少复发和防止一系列严重的并发症。为减少夜间和卧位时所发生的返流，可取斜坡位（光垫高枕头是不够的）或适当抬高床头；少量多餐、餐后切忌立即卧床，至少2小时才可卧位；减少导致腹压增高的因素，如避免紧束腰带、避免便秘和控制体重等；避免食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、浓茶，并戒烟和禁酒。
　　药物治疗
　　GERD的药物治疗包括胃肠动力药（如吗丁啉）、胃黏膜保护剂、H2受体拮抗剂（如西咪替丁等）和中子泵抑制剂（Protonpumpinhibitor,PPI,如耐信、奥美拉唑、兰索拉唑等）等。上述药物对缓解症状颇为有效。有呼吸道并发症时，必须有相应的治疗，如舒利迭的恰当吸入和抗菌素的适当应用等。
　　尽管药物治疗GERD有效，但停药后的复发率可很高，故长期治疗在所难免。如此，病人不仅要承受由药物引起的某些并发症所带来的痛苦（如胃酸减少引起的消化不良或腹胀，更有甚者则是白细胞的减少），而且给生活也带来诸多不便。此外，抗酸药物对非酸性食管返流病人无效。更兼之，在食管下端（尤其伴有上端者）括约肌松弛时，返流物可直喷喉部，显然已属于机械性病变，此时需以超声射频法、腔内胃成形法和丛状体植入法等特殊治疗方法对食管下段进行微创治疗，通过形成抗返流的瓣膜治疗GERD。
　　目前，在欧、美国家已普遍发现在哮喘样发作病人中，GERD十分常见，发病率也在不断上升。在施行了抗返流药物或手术治疗后，不少哮喘或哮喘样发作病人的症状获明显减轻以至消失，这进一步说明了GERD与呼吸道病变的密切关系。也就是说应该有一组病人，以药物或手术所带来的抗返流治疗既可控制严重的呼吸道病变，又可治愈或缓解GERD。
　　引起重视
　　强力的胃酸为消化食物之根本，唯有胃黏膜才具备特有的抗胃酸功能；而食管黏膜却不能承受胃酸的刺激，胃酸返流可立即引起烧心的感觉；至于喉、气管、支气管等呼吸道黏膜，对胃酸则更无抵御能力可言。一旦接触胃酸，立即会引起呼吸道平滑肌的强烈收缩（呼吸困难）和黏膜的大量分泌（痰）以及严重咳嗽（排痰），咳得死去活来，此乃出现哮喘样发作的原因。
　　日常生活中，您是否观察到有哮喘样发作、顽固性咳嗽的病人，他们是在餐中、餐后或夜间入睡时发作，他们经过了哮喘治疗但并不能明显改善症状，而正处于进一步求医问药过程中。如有，提醒他很可能患的就是GERD的严重的（可致命的）呼吸道并发症。
　　迄今为止，国人尚远未对此引起足够的重视。因而，着实有必要加强对此病进行深入的调查、积极地研究和广泛地宣传，以提高人们对该病的认识，使胃食管返流病患者尽早得到正确的诊断和及时、有效的治疗。