将微创进行到底之ESD
2015-04-12导读：随着内镜微创技术的发展，越来越多的早期胃癌、癌前病变及胃粘膜下疾病可完全在内镜下予以切除，免除了更大的手术创伤，近期浦医普外联合内镜中心完成多例内镜下病变的切除手术，取得良好的临床效果，浦外君今天就和您道道ESD（endoscopic submucosal dissecfion)的哪些事。
ESD的治疗效果如何？
ESD治疗胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73、6％~94、7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96、2％~97、1％和100％。
ESD的治疗过程？
确定病变范围和深度 首先行常规内镜检查，了解病灶部位、大小、形态，结合超声内镜、染色和放大内镜检查，确定病灶范围、性质、浸润深度。
标记 确定病变范围后，距病灶边缘约3~5 mm处进行电凝标记。对于上消化道病变进行常规标记；对于界限清楚的下消化道病灶，可不做标记。
黏膜下注射 注射液体包括生理盐水、甘油果糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于
ESD完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。
切开 沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。首先切开部位一般为病变远侧端，如切除困难可用翻转内镜法。切开过程中一旦发生出血，冲洗创面明确出血点后电凝止血。
黏膜下剥离 在进行剥离前，要判断病灶的抬举情况。随着时间延长，黏膜下注射的液体会被逐渐吸收，必要时可反复进行黏膜下注射以便维持病灶的充分抬举，按病灶具体情况选择合适的治疗内镜和附件。
创面处理 病变剥离后，对创面上所有可见血管行预防性止血处理；对可能发生渗血部位采用止血钳、氩离子血浆凝固术（APC）等处理， 必要时用金属夹夹闭；对局部剥离较深、肌层有裂隙者应予金属夹夹闭。
术中并发症处理 术中出血可采用切开刀、止血钳或金属夹等处理；对裸露血管进行预防性止血，预防出血比止血更重要；对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀或APC进行直接电凝；对较粗血管，用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水冲洗创面，明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血，但APC对动脉性出血常无效。若上述止血方法不成功，可采用金属夹夹闭出血点，但常影响后续黏膜下剥离操作。
术中一旦发生穿孔，可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变，也可先行剥离再缝合裂口。ESD操作时间长，消化道内积聚大量气体，压力较高，有时较小肌层裂伤也会造成穿孔，须时刻注意抽吸消化道腔内气体。
亦可采用腹腔镜和内镜双镜联合进行更多、更安全的手术操作
病例分享：患者男性，65岁，因黑便一周至我院门诊就诊，胃镜检查提示胃窦部粘膜隆起伴浅表溃疡，超声内镜提示粘膜下2cm囊实性占位。同时CT检查提示患者合并胆囊结石胆囊。于2015、4、10全麻下行内镜下ESD术+腹腔镜胆囊切除术，术中冰冻提示粘膜下良性脉管瘤待排，慢性结石性胆囊炎。术后恢复顺利中。此例患者治疗完全贯彻微创理念，既保证病变切除的完整性，也将手术创伤减少到最低。
