如何达到并维持指南定义的哮喘控制？

　　支气管哮喘是常见的慢性呼吸系统疾病，是慢性气道炎症性疾病，目前的治疗理念是治疗哮喘应该与治疗糖尿病、高血压等其它慢性疾病一样，长期规范用药物控制治疗，从而预防哮喘急性发作，减少并发症的发生，改善肺功能，提高生活质量。2006年全球哮喘防治指南（GINA）明确指出，哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘的临床控制，哮喘临床控制的定义包括以下6项：
　　（1）无（或≤2次/周）白天症状；
　　（2）无日常活动（包括运动)受限；
　　（3）无夜间症状或因哮喘憋醒；
　　（4）无（或≤2次/周）需接受缓解药物治疗；
　　（5）肺功能正常或接近正常；
　　（6）无哮喘急性加重。
　　哮喘的成功管理目标是：
　　（1）达到并维持症状的控制；
　　（2）维持正常活动，包括运动能力；
　　（3）维持肺功能水平尽量接近正常；
　　（4）预防哮喘急性加重；
　　（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；
　　（6）预防哮喘导致的死亡。
　　全球多中心GOLD研究结果表明，对于大多数哮喘病人（包括轻、中、重度），经过沙美特罗/辅替卡松（舒利迭）一年的联合用药，有接近80％的病人可以达到指南所定义的临床控制。GOLD研究结果给了广大的哮喘病专家和哮喘患者巨大的信心，并指明了治疗方向。国内外多项研究也表明，如果按照GINA所推荐的规范治疗和管理，大多数哮喘病人都可以达到很好的控制。那么，如何才能到达并维持指南定义的哮喘控制？
　　2006年GINA提出，哮喘治疗和管理是以临床控制为核心，包括评估哮喘控制水平，治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制的一个持续循环过程 。
　　并提出了以哮喘控制水平分级治疗的新理念，根据临床症状和肺功能等6项复合指标评估哮喘控制水平，分为控制、部分控制和未控制3级 。
　　ACT通过回答哮喘症状和生活质量的5个问题的评分，区分哮喘控制水平，25分为完全控制，20～24分为良好控制，低于20分为未控制。该方法不仅适于临床研究，更可在临床工作中评估哮喘控制水平，尤其适合基层医疗机构推广。作为肺功能检测的补充，既适用于医生，也适用于患者的自我评估。
　　当确定了患者的控制水平分级后，根据患者的哮喘控制水平确定治疗级别，选择相应级别的治疗药物。2006年GINA把哮喘的治疗级别分为5级。
　　从第2至第5级均需使用控制药物，控制药物的选择以吸入型糖皮质激素（ICS）为基础，在此基础上，根据治疗级别可增加吸入ICS的剂量或加用其他控制药物。
　　初始治疗的选择：大多数有持续症状， 未经治疗的哮喘患者都可选择第2级，如果初诊症状提示为未控制的哮喘则应直接选择第3级。对所有患者都应进行哮喘教育和环境控制，避免接触变应原，均应按需使用速效β2受体激动剂以迅速缓解症状。根据国内外多项研究表明，吸入糖皮质激素（ICS）加吸入长效β2受体激动剂（LABA）的联合治疗，对哮喘的控制及肺功能的改善要优于其他治疗的选择。沙美特罗/辅替卡松（舒利迭，LABA/ICS）的联合装置，对ICS的剂量有3种不同的选择，分别为100ug、250ug、500ug，为低剂量、中剂量和高剂量，可供不同治疗级别的选择及升级治疗和降级治疗的选择。GOLD研究根据升级治疗原则，使用不同剂量的舒利迭，对哮喘患者进行一年的治疗，结果表明使用沙美特罗/辅替卡松（舒利迭）的联合治疗，对哮喘的症状控制、肺功能改善、生活质量改善要明显优于单用ICS；研究结果表明，使用适当剂量的舒利迭，有接近80％的哮喘病人达到指南所定义的哮喘控制。为此，根据GOLD的研究结果，提出了舒利迭哮喘控制治疗(ACD, Asthma Control Dosing)策略，该策略是指规则、持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制 ，并使用ACT工具来评估并监测哮喘控制水平。根据哮喘控制水平，使用不同剂量的舒利迭升级或降级治疗。该策略使哮喘的控制和管理更加简单、有效、可行，值得临床推广。
　　哮喘达到控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，确保安全性。当哮喘症状加重则应升级治疗。对哮喘控制和管理，应医患合作，长期、定期监测和随访。对于初次治疗或急性加重的患者，应2周随访1次，当病情稳定后，应1～3个月随访1次。每次随访时给予哮喘控制水平评估和ACT测试，根据控制水平及时调整治疗级别。大多数患者应用控制药物后症状在数天内开始改善，但需3～4个月后疗效才能充分体现。重度哮喘或长期治疗不足的哮喘患者，则需要更长时间。当用原治疗级别不能使哮喘达到临床控制，应考虑升级治疗。对于升级治疗方案的选择，可从第2级升至第3级，或第3级升至第4级，第4级升至第5级，治疗药物的选择，在吸入ICS的基础上，增加一种或多种控制药物，如LABA、加大ICS剂量、白三烯调节剂、缓释茶碱。根据目前的循诊医学结果和临床经验，推荐使用：如用低剂量ICS的，可加用LABA，如选用舒利迭，如初始治疗使用小剂量舒利迭，升级治疗可使用中剂量舒利迭，如初始治疗使用中剂量舒利迭，升级治疗可选用大剂量舒利迭。当哮喘达到完全控制，并维持3个月后，可考虑降级治疗。对于降级治疗方案的选择，应用ICS+LABA获得控制者：先减少ICS用量50％，LABA剂量不变。如仍能维持控制至少3个月后进一步减少ICS剂量，或ICS+LABA由每日2次，减至每日1次，继续维持治疗3个月，如仍维持控制，可考虑停药用LABA，用最低剂量的ICS维持治疗1年，如仍维持哮喘控制，可停用ICS。
　　达到并维持哮喘控制是一个长期治疗管理过程，必须通过医生对患者的规范化治疗、患者教育，建立医患伙伴关系，提高患者的依从性，共同制定自我管理计划。我院哮喘门诊多年来遵照GINA和中国哮喘防治指南，对哮喘患者进行规范的治疗和管理，并进行定期患者教育，目前登记管理的哮喘患者已有200多例，这些患者都有良好的依从性，能定期随访，正确使用吸入装置，正确进行ACT评分，急性发作次数较管理前明显减少，很多患者不需要使用或很少使用缓解药。在我们所管理的哮喘患者中，根据ACT评分，有大约80％的患者达到完全控制或良好控制。