解读肝癌外科治疗中的重要问题

　　肝癌是常见的实体肿瘤，肝癌起病隐匿，进展较快，是严重威胁人类健康的恶性肿瘤。近年来，随着基础及临床研究的发展，肝癌的诊疗技术有了很大的提高，肝癌已从“癌中之王”变为部分“可治可控”，肝癌的治疗模式也在不断改进，总体疗效令人鼓舞。本文就肝癌外科综合治疗中的几个重要问题进行讨论。
　　Q: 肝癌俗称“癌中之王”，现在有没有希望得到根治，目前有望根治肝癌的方法有哪些？
　　答：随着近年来诊疗技术的提高，肝癌已远没有人们想象的那么可怕。部分早期肝癌经治疗后，完全可以达到临床治愈。在我院肝癌研究所治疗的病人中，健康生活10年以上的有500余人，其中大多经手术治疗后，辅以术后的“免疫治疗”等，随访多年未见肿瘤复发，已完全达到临床治愈。在所有就诊的肝癌患者中，约20-30％的病人适合根治性的治疗方法。这些方法包括手术切除、肝脏移植及局部治疗。手术切除及肝脏移植是利用外科的手段，去除肿瘤病灶。而对一些早期肝癌，利用射频、微波等局部治疗，达到肝癌病灶的完全坏死，也可以起到与手术切除类似的效果。
　　Q: 有些肝癌病人就诊时发现肝癌已侵犯肝脏血管，形成血管癌栓，对这样的晚期病人是否还有治疗方法，效果如何？
　　答：肝癌有易侵犯血管的特征，尤其容易侵犯肝脏门静脉，形成门静脉癌栓。肝癌伴门静脉癌栓一直是肝癌治疗的难题，我们肝癌研究所通过多年的临床及基础研究，在门静脉癌栓的形成机制及防治方面取得了一系列成果，获得了2008国家科技进步二等奖。对于这类特殊的患者，针对肝脏储备功能及肿瘤、门静脉癌栓情况，有不同的治疗方法。如果肿瘤局限半肝、肝脏储备功能良好，仍然有希望接受手术治疗，在切除肿瘤的同时，清除门静脉中的癌栓组织。并在门静脉中留置化疗泵，术后辅以肝素及门静脉化疗，可以显著提高肝癌门静脉癌栓的治疗效果，甚至有些患者获得了长期生存。对不适合手术的患者，还可以接受介入栓塞化疗治疗肿瘤，同时对门静脉中的癌栓进行放疗，控制癌栓，也能有较好的疗效。因此，对此类患者我院采用的是多学科、多手段的综合治疗，希望最大程度上改善治疗效果。
　　Q: 肝移植可以切除整个病变的肝脏，是不是最好的肝癌治疗方法？为什么有些肝癌病人肝移植以后肿瘤还会复发？一旦复发以后是否就没办法治疗了？
　　答：相对于肝切除而言，肝脏移植的优势在于能切除病变的肝脏，消除肝脏基础病变对肝癌患者生存的影响。但并不是所有的肝癌病人都适合肝脏移植治疗，晚期肝癌的病人肝脏移植术后肿瘤可以很快复发，效果很差。因此，肝脏移植有适应症的标准，中山医院肝癌研究所通过临床研究，提出上海复旦标准：单发肿瘤直径≤9cm；或多发肿瘤≤3个，且最大肿瘤直径≤5cm，全部肿瘤直径总和≤9cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移，这样的病人适合做肝脏移植，效果较好，复发率较低。由于复发灶大部分可能来源于潜伏在体内其他部位或者在循环中存活的肝癌细胞，因此肝癌患者肝移植术后仍有复发的风险，但风险的大小与移植前肿瘤的严重程度密切相关，对于伴失代偿期肝硬化的肝癌患者，越早做肝移植，复发率可能就越低。肝移植术后肿瘤一旦复发，也不是就没有办法治疗，由于新的肝脏没有肝硬化，肝功能良好，可以耐受介入，射频，放疗等多种治疗手段。其他部位的复发，也有相应的治疗方法。
　　Q: 对于原发性肝癌，适合手术的可以切除，但如果是肠癌、胃癌、乳腺癌等转移性肝癌是否也可以手术治疗呢？
　　答：对于转移性肝癌的治疗认识近年来也在不断提高。总体来说，肠癌、胃癌、乳腺癌等出现肝转移，往往标志着肿瘤已属晚期。既往认为只能采用化疗等全身姑息治疗，无手术治疗的指证。但临床的实践告诉我们，对一些孤立的，或者多发但较长时间病灶数目稳定的肝转移瘤，对已切除原发病灶，或者可以同时切除原发病灶的病例，也可以手术切除这些肝脏转移瘤。术后再辅以全身化疗，或者免疫治疗等，效果明显优于非手术的保守治疗。但转移性肝癌并不适合肝脏移植，因为肝转移很有可能只是全身多发病变的肝脏局部表现，肝脏移植后的免疫抑制状态可能会诱发更多转移瘤的快速出现，效果适得其反。
　　Q：原发性肝癌的患者大多伴有慢性肝病，肝癌外科治疗后对慢性肝炎的治疗及随访是否也要重视？
　　答：慢性肝炎如乙肝、丙肝等是原发性肝癌的重要诱因，以慢性乙型肝炎为例，体内病毒的复制程度，即HBV-DNA的滴度高低与肝硬化及肝癌的发生呈正相关。HBV-DNA也是乙肝抗病毒治疗疗效的重要观察指标。乙型肝炎基础上的肝癌外科治疗后，不能忽视对乙肝复制程度、肝炎活跃程度的随访及观察。慢性肝炎控制不佳会增加术后肝功能不全的风险及肿瘤复发的机率。对有慢性肝炎表现、高病毒复制状态要进行抗病毒治疗。目前有多种有效的抗乙肝病毒药物，但一旦使用，不能随意停药，对该类药物的选择及疗程确定一定要有专科医生的指导及监控。
　　Q: 原发性肝癌外科治疗后，对转移复发的预防有何有效手段？
　　答：肝癌术后的复发转移的预防非常棘手，近年来我们肝癌研究所投入了大量的精力进行临床及科研的探索。目前临床上明确有效的方法并不多，术前肿瘤较大，多发，或者有门静脉癌栓是复发的高危因素，对这些病例术后可以行预防性介入，可以降低复发率。免疫调节药物如干扰素等对一些病例也有疗效，长期使用可能有预防作用。对肝炎病毒的控制也是预防复发的重要一环。中国传统的中医中药是否有预防复发作用，目前证据还不多，如果使用应避免使用对肝功能有影响的药材，以“温补、调理“为主。基础研究的进步为肝癌的治疗提供了一些新的分子靶向药物，它不同于传统的化疗，通过干预癌细胞上的一些分子靶点来治疗肿瘤。“索拉菲尼”是证明对晚期肝癌明确有效的分子靶向新药，但是否可以预防肝癌的转移复发还需等待临床研究的明确结果。因此，无论是肝癌的治疗还是转移复发的防治，都应该是多环节、多模式的综合干预，才能达到最好的治疗效果。